TIP ETİĞİ ..MESLEK ETİĞİ.. TIBBIN KÖKENİ

TIP ETİĞİ İLKELERİ

TIP TARİHİ ve ETİK AD

İnsanların bir arada yaşamasını sağlayan değerler Değer kararlarımızı alırken iyi, doğru, haklı ve adil yol gösterici inançlardır. Genel anlamda değer, “politika, ekonomi, estetik, hukuk, politika, din, tarih … gibi tematik bir çerçevede, birey, aile, grup, toplum, insanlık, … gibi belirli bir kitle tarafından, daha çok olumlu bazen de olumsuz nitelik atfedilmiş bulunan, kişi, nesne, yer, durum, süreç, kavram, …” biçiminde betimlenebilir. Bu çeşitlilik içinde etik değerin belirleyici özelliği, davranışlara yön gösteren ve onları gerekçelendiren bir öneri veya yönerge niteliği taşımasıdır. Farklı bir anlatımla etik değerler, zihinde davranışı belirleyen düşünme süreçleri için ölçüt, toplum ölçeğinde davranışı düzenleyen kurallar için kaynak oluştururlar. Farklı çerçevelere özgü temel yaklaşımları ifade eden ilke kavramı, genel olarak değer ile anlamdaş değildir. Bununla birlikte, etik özelinde bir anlam kesişmesi bulunmasından ötürü, etik değer yerine etik ilke demek olanaklıdır.

Hekimin uyması gereken değerler kümesi geçmişten günümüze doğru şekillenerek bir çok kural içine yerleşmiştir. Bunlar Hipokrat yemini, Cenevre bildirgesi, Evrensel tıp etiği kodları,

Hasta hakları bildirgeleri gibi sıralanabilir

Değerler herhangi bir eylemin niçin iyi,doğru, haklı sorularına yanıt verir, ayrıca eylemlerimizde rehber görevini görür, yol göstericidir. Yaptığımız eylemin toplumda benimsenmesini sağlar ve savunmamıza yardımcı olur.

Hastalığın doğası, hasta bireyin yardıma muhtaç olması hekimin eylemlerinde etik değerlendirmeye yön verir. Hastanın mağduriyetinin sebeblerinden birisi tıbbi bilgi kazanılırken hasta mahrem tüm bilgilerini hekime aktarmasıdır. Ayrıca bilgi arasındaki dengesizlik hekime bilgi üstünlüğü verir.

Bu nedenle hekimin herhangi bir eylem yapmadan önce düşünmesi gerekir. Düşünme süreci gerçekleştirilirken kişi sahip olduğu değerleri ve o konuyla ilgili var olan kuralları  dikkate alır. Düşünme sürecinden sonra hangi eylemi yapacağına karar verir ve eylem sonucunda karşısındaki kişiyi etkileyen bir sonuç ortaya çıkar. Genelde yasal düzenlemeler bu sonuçla ilgilenir. Etik ise kişinin eylemini gerçekleştiriken sahip olduğu niyete daha fazla önem verir. Etik ve hukukun eylemler bakımından kesiştiği durumlar olduğu gibi herhangi bir eylem için hukuksal düzenleme ile etik değerlendirme farklı olabilir. Eylemin sonucunun iyi olması gerekir

Tıp etiği içinde yer alan etik ilkelerin değeri eşittir. Hangi eylemin yapılacağı hangi etik ilkeye göre eylem gerçekleştirileceği durum ve olaylara göre değişir. Her biri ayrı ayrı değerlendirilir. Benzer olaylar için tek bir reçete yoktur.

Tıp etiği ilkeleri

Sağlık meslek değerlerinden Beauchamps ve Childress tarafından önerilmiş ve hem tıp etiği hem de klinik tıp çevrelerinde yaygın biçimde benimsenmiş modelde yer alan, tıp etiğinin dört temel ilkesi özerkliğe saygı, yarar sağlama, adil olma (adalet) zarar vermeme ilkesidir. Sağlık profesyonelleri kabul edilen bu etik ilkeler sayesinde daha kolay karar alabilmektedir.

Hekim etik kurallara uygun davranış gösterebilmesi için hastasına önem vermeli, hizmetini bilinçli bir şekilde yerine getirmeli; her durum için etik sorun olup olmadığı konusunda kaygılanmalıdır. 

Hekimin mesleğiyle ilgili bilgisi, hastanın durumunu düzgün bir şekilde değerlendirebilmesinde yararlıdır. Ancak bu bilginin mesleğin sosyal, yasal, etik yönleriyle bütünleşmesi gerekir. Etik değerlendirme ancak etik boyutu düşünmeye odaklanarak elde edilir. Ne yapıp yapılmayacağı konusunda karar verilirken değerlendirmede göz önüne alınması gereken hususlar, hastanın içinde bulunduğu durum, istek ve gereksinimleri, hastaya yapılan tıbbi uygulamaların sonucudur.

Etik değerlendirme sonucunda dört ayrı karar vereceğimiz durum olabilir.

1. Birincisi herhangi bir alanda odaklandığımızda etik yönünü değerlendirecek kayda değer bir şey olmayabilir.

2. Değerlendirme sonucunda etik yönü olan bir durum var olabilir karışıklığı neyin sağladığı bilinmeyebilir.

3. Etik yönü bulunan durumla ilgili yasal bir düzenleme var olabilir, standart kurallara uyulması gerekir.

4. Etik yönü bulunan durumun içinde etik ikilem var olabilir. Alternatiflerin seçimi için etik karar vermeye çalışılmalıdır.

Bu dört ayrı sürecin her birinde davranış diğerinden farklı olacaktır. Hekimin  değerlendirmeyi yapabilmesi, hastası için en uygun davranışı seçebilmesi etik ilkeler sayesinde mümkün olur. Etik ilkeler hekimin tıbbi uygulamasına mantıklı açıklama getirir, hekime güven sağlar.

Çeşitli başlıklarda toplanabilecek olan tıbbi etik ilkeleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir.  *Yarar sağlama *Zarar vermeme *Özerkliğe saygı *Adalet *Yaşama saygı

*Eşitlik  *Doğruluk  *Güvenilirlik *Sır saklama *Kötü davranmama

*Aydınlatma ve onam alma  *Dürüstlük * Mahremiyete saygı  *Sır saklama

* Özgecilik* Asla yalan söylememe * İhtisasa hürmet * Dayanışma(cılık)

*Ayrımcılıktan kaçınma *Sadakat *Dürüstlük  *Yasallık

Tıbbi etik ilkeler artırılabilceği ayrı ayrı sayılabileceği gibi Yarar sağlama,*Zarar vermeme, *Özerkliğe saygı, *Adalet ilkeleri diğer etik ilkeleri kapsamları içine alabilir.

YAŞAMA SAYGI, YARAR SAĞLAMA, ZARAR VERMEME

Tüm sorunlara yaklaşımlarda yaşama saygı ilkesi ön plana çıkmaktadır. Yaşamın başı, sonu ve kalitesi, diğerlerine göre daha tıbbi bir konudur. Yaşamın kalitesi hakkında karar verilirken yaşamın kalitesiyle ilgili kriterlere uyulur. Yaşamın başı ve sonu ileri yaşam desteği gerektiren durumlarda devam eden hayatın yaşamdan sayılıp sayılmayacağı tartışılabilir. Yaşamın kalitesi hastaya yapılan tıbbi girişim sonucunda hastanın zihinsel ve bedensel yeterliliğiyle ilgilidir. Yetersizlik oranı arttıkça etik açıdan değerlendirilmesi gereken bir süreç başlar.

Günümüzün şartlarına bağlı olarak, tıbbi girişimlerle yaşam desteklenmesinin, hastanın hastalığıyla ilgili bulguları azaltmadığına veya iyileşmesine katkıda bulunmadığına karar vermek en önemli sorunlardan birisidir.

Yaşam destekleyici tedaviye başlanmaması veya sonlandırılması kararlarının çok boyutlu düşünülmesi gerekir. Sosyal, ekonomik veya etik sonuçlar ortaya çıkabilir. Tıbbi girişimde bulunulmamasıyla, sonlandırılması açısından etik açıdan fark olmayabilir ancak duygusal açıdan hekimi farklı şekilde etkileyebilir. Bu durumda hastanın değerlendirilmesi yapılırken ayrımlar işimize yaradığı müddetçe kullanılır. Hekimin dikkat etmesi gereken ayrımlar insanın tıbbi özellikleridir. Bu tür kararlar mesleki sorumluluklarımızı, tedavimizin hedeflerini, sahip olduğumuz değerleri gözden geçirmemize neden olur. Hekimler yaşamı destekleme, yaşamı koruma konusunda eğitim aldıkları için, yaşamın kutsallığı inancıyla birlikte genel olarak yaşamın sürdürülmesinin doğru olduğunu düşünürler. Teknoloji desteğiyle hastanın yaşamının sürdürülmesi yaşam kalitesini azaltabilir, hastayı iyileştirmediği gibi bu durum onun yaşam planına uygun olmayabilir. Hastanın yaşamının değeri hastanın kendi değerleriyle ilgilidir. Hastanın özerkliği, saygınlığı, yaşam kalitesi dikkate alındığında tıbbi girişimin sonlandırılması, başlanmaması, etik açıdan kabul edilebilir bir durum olabilir.

Ötanazi üç farklı şekilde tanımlanabilir. Ötanazi uygulanacak kişinin isteyip istememesine göre  Yaptığımız uygulama sonucunda olması veya yapmadığımız uygulama sonucunda olmasına göre  Yardımlı veya yardımsız intihar olmasına göre değişebilir.

Ağrısı olana yüksek doz morfin verip uygulama yapılıp oluşturulan, veya morfin vermeyip ağrı şokuna girip ölmesi sağlanıyorsa farklı değerlendirilir. Pasif veya aktif ötanazi olarak ayrılır. Ayrımlar işimize yaradığı müddetçe kullanılır. Ötanazinin ayrımı gönüllü veya gönülsüz olarak da ayrılabilir. Hastanın yaşamına son vermek istemesi, pasif veya aktif ötanazi isteği, yaşama saygı ilkesiyle hastanın özerklik isteğini karşı karşıya getirir. Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek hekimin görevi olurken hastanın yaşamının anlamı hakkında yorum yapması kuramsal bir tartışmayı getirir. Hekimin tıbbi görevi hastanın yaşamının anlamını tartışmak değildir.  Hekimin inançları ve duyguları özellikle yaşama saygı ilkesini etkileyebilir bu nedenle hekimin etik donanımını en üst düzeyde tutması kendi inanç ve duygularının eylemlerini biçimlendirmesine izin vermemesi gerekir.  İnsanın sadece insan olmasından dolayı değeri vardır. Bu nedenle insanın bir kişi olmasını sağlayan özelliklerinin olmaması değerini azaltmaz. İnsan komada olması, herhangi bir işe sahip olmaması, sosyal statüsü,sahip olduğu engeller hastanın yaşaması veya yaşamaması hakkında kararımızı etkileyip eylemimize yön vermemelidir. Dolayısıyla ötanazi isteği hastanın isteği, bilinci kapalı hastanın durumuyla ilgili nasıl bir istekte bulunabileceği hekimin yaşama saygısıyla biçimlenecektir. Ötanazi doğrudan veya dolaylı, hekim yardımlı veya pasif bir şekilde gerçekleşebilir. Ülkemizde kanunen yasaktır ancak serbest olan ülkeler vardır.

Tüm sorunlara yaklaşımlarda yaşama saygı ilkesi ön plana çıkmaktadır. John Haris Hayatın değeri adlı kitapta da belirtmiştir. Yaşamın mutlak mı göreceli mi olduğu tartışması karışıktır, felsefecileri daha çok bağlayan bir sorudur. Tıp bu kadar soyut alanda düşünmez, tartışmaz. Yaşamın kalitesi ve başı ve sonu diğerlerine göre daha tıbbi bir konudur. Yaşamın kalitesiyle ilgili kriterler vardır, bu kriterlere göre yaşamın kalitesi hakkında karar verilir. Bu yaşamın değeri olup olmadığı tartışılır. Yaşamın başı ve sonu ileri yaşam desteği gerektiren durumlarda devam eden hayatın yaşamdan sayılıp sayılmayacağı tartışılabilir. Fetüs embriyo hayatın başlayıp başlamadığı tartışılabilir.

Yaşama saygı, yaşa saygı, inançlardan, duygulardan biyolojik önceliği olan insanın varlığı farklılık yaratır. Özerkliğimiz intihara kadar insana izin vermeyi sağlayabilir mi? insan deyince durulur! diğer türlerden daha üstün bir değer verilebilir mi? Birinin yaşamı ile diğerinin yaşamı karşı karşıya gelmesi adalet ilkesini karşılık gelebilir. İnsan olmak ile kişi olmak tıbbın sorunu değildir. Felsefecilerin sorunudur. Destrudo yıkıcılık anlamında insanın kötücül davranışlara doğuştan sahip olması anlamında kullanılmaktadır. Antroposantrizm merkeze insanı alan yaklaşımdır. Bu düşünceye göre iİnsan en değerli varlık, diğer varlıklar insandan daha alt seviyede sıralanır. İnsan olarak biyosantrik bir görüş benimsemek uzun vadede insana daha çok yarar sağlayan bir düşünce şeklidir. İnsan olmak felsefecilerin ilgi alanına girer. Tıp mensubu kimin insan kimin insan olmadığını tartışmaz.

Tıp etiği ilkelerinden yarar sağlama ile zarar vermeme genelde beraber karşımıza çıkar, birbirlerinin karşısında eşit bir şekilde yer alabilirler.

Yarar sağlama ilkesi,  hastaya öncelikle ve her şeyin üzerinde yararlı olmayı öngörür.  Yarar sağlama ilkesi, uygulamalarda veya araştırmalarda yapılan davranışların olası yararlı sonuçların olumsuz sonuçlardan daha fazla olmasını veya dengede tutmasından bahseder. İyiliğin artırılmasını amaçlar.

Sağlık profesyonelinin hastası için yararlı olduğunu düşündüğü her karar hastasının özerkliğini ortadan kaldırıp paternalist (babacıl) yaklaşıma neden olabilir, hastasının dilek ve istemlerini yok sayabileceğinden, yarar sağlama ilkesinin irdelenmesi önemlidir. En eski ilkelerden birisi olan yarar sağlama Hipokratın yazıtlarında da dikkati çekmektedir.  Yaşama destek olmayı hedefleyen hekim, hastasına yarar sağlamak için acısını azaltır, ağrısını dindirir. 

Zarar vermeme, kötülük yapmama ilkesi olarak da ifade edilebilir. Bu ilke gereksiz müdahalelerle hastanın iyileşme olasılığının yok edilmesini veya hastaya ek zararlar verilmesini önlemeye yöneliktir. Tüm olasılıkları hesaplar yarar zarar oranını hesaplar hastaya bu şekilde en az zararı verebilmek için çaba harcar. Zarar vermeme, kötü davranmama sadece hastasına karşı değil tıpla ilgili kullandığı tüm eşyaları, beraber çalıştığı ekip arkadaşlarını da kapsar.

“PRIMUM NIL NOCERE” “önce zarar verme” Hipokrattan beri var olan en önemli etik ilkelerden zarar vermeme ilkesinin genel kabul gören cümlesidir. Ne olursa olsun hastaya zarar vermemeyi koşul olarak görür.  Ancak günümüzde gelişen tıp teknolojisi ve tıbbi uygulamalar  bazı durumlarda hastaya yarar sağlarken zarar vermenin hesabının yapılmasına neden olur.

“Primum utilis esse” “mutlak yarar sağla” en eski etik ilkesi olan yarar sağlama ilkesinin slogan sözüdür. Hekimin mutlak yarar sağlaması gerektiğini öne sürer. Hastasının ağrısını dindirmek yaşamına destek olmayı amaç edinir. Yarar sağlama ilkesi günümüzde olabilecek en fazla yararı elde etmeye çalışır. Ancak mutlak yarar hastasının özerkliğini tehlikeye düşüreceği ve hekime çok fazla sorumluluk vermesinden dolayı tartışmalıdır. Zarar vermeme ilkesi, kötü davranmama olarak da tanımlanır. Hastaya zarardan kaçınmayı hedefler. Bu yüzden tüm eylemlerden önce yarar ve zarar oranlanır, riskler hesaplanrak en az zarar verilerek tıbbi uygulama gerçekleştirilir.zarar vermeme ilkesi hastayla birlikte hekimin kendisine, çalıştığı kuruma, mesleğine, kişiliğine, meslektaşlarına olarak geniş anlamda da kullanılır. Kötü davranmama da aynı şekilde geniş anlamda kullanılır kötü davranmama insanın onurunu zedeleyecek hareketlerden kaçınmayı da koşul olarak getirir.

Eylemlerde bazen seçenekler birbirinden ayrılmıştır. Yarar sağlama ile zarar vermeme genelde beraber karşımıza çıkar, birbirlerinin karşısında eşit bir şekilde yer alabilirler. Karşımızdaki seçenek yağmurlu bir havada birinin çamur birikintisi yanında araba beklemesine benzetilebilir. Çamurla ıslatıp geçebiliriz, çamur ıslatmadan alabiliriz, çamur ıslatıp alabiliriz, çamur sıçratmadan geçip gidebiliriz. Hastaya vereceğimiz zarar çamurla ıslatmadan daha büyük olacaktır.  Etik duyarlılık sahibi olan hekim karışıklığın içinde hangisinin etik olduğunu seçmeyi başarır. Bilgi donanımı sayesinde tabloyu düzgün bir şekilde oluşturabilir. Sahip olunması gereken medikal unsurlar hastanın veya durumun ne olduğunu bilip ona uygun bir şekilde davranılmasını sağlar. İşin teknik ve medikal yönü bütünleşmiştir. Bunların üzerinde sosyal yasal etik ile bütünleşme eklenir. Etik değerlendirme ancak etik boyutu düşünmeye odaklanarak elde edilir.

ÖZERKLİĞE SAYGI

Geçmişte hekimlerin yalnız çalışması günümüzde ise hekimlerin bir sistem içinde yer almaları nedeniyle hekimin hastaya karşı davranışı, hekimden beklenti değişmiştir. Paternalist yaklaşımdan günümüzdeki kendi kaderi hakkında karar verebilme hakkına sahip hasta yaklaşımına dönüşmüştür. Geçmişte sadece tıbbi bilgisizliği nedeniyle hekim sorgulanırken günümüzde ise hastasını bilgilendirmediği ve rızasını almadığı için sorgulanır olmuştur.

Bir hekim dürüst, erdemli, çalışkan, alçak gönüllü olmalıdır. Hasta bir mağdur olarak başvurmuştur, çare arayan kişidir, tıbbi bilgi olarak hastadan üstün olan hekim hastanın hastalığıyla ilgili bilgileri alırken hastasına güven vermelidir. Hastasının bilgilerini saklayacağını, mahremiyetini koruyacağını bilerek hastadan tıbbi ve ona ait olan bilgileri alır. Hastanın yapılan muayenesi ve çeşitli tıbbi işlemlerden elde edilen bilgiler, hastanın  tıbbi öyküsü ve tıbbi sonuçlarıyla birleştirilir, hastasına onun anlayacağı dilde elde edilen tüm bilgiler anlatılmalıdır.

Türkçe’deki "özerklik" sözcüğü İngilizce’deki “Autonomy”'nin karşılığı olarak kullanılır. atonomy” sözcüğü gerçekte eski Yunanca kaynaklıdır ve “autos” ile “nomos”  terimlerinin birleşmesinden meydana gelmiştir. “Autos” türkçeye “kendi kendine” şeklinde; “Nomos” sözcüğü “kural”olarak çevriebilir. Yani özerklik, "dışardan bir müdahale olmaksızın kendi kuralını kendin belirlemek" olarak tanımlanır. Tıp alanında bugün “özerklik” ifadesi yaygın biçimde etik değerlere ilişkin kullanılmaktadır.

Özerklik: Kişilerin ya da kurumların, bizzat yapacakları ve kendilerine yapılacak olanlar konusunda son sözü söyleme hakkına sahip olmasını ifade eder. özerklik, "dışardan bir müdahale olmaksızın kendi kuralını kendini belirlemek" dir.

 Bireyin kendi kaderini belirleme hakkı, bireyin kendi hakkında karar verebilme hakkı şeklinde de tanımlanabilir. Özerk olma sağlık profesyonelinin karşısındaki hastaya sorumluluk veren bir durumdur. Temelinde yeterlilik(competence)  bulunmaktadır. Yeterlilik bu anlamda, dış bir baskı zorlama altında kalmadan serbest ve ussal davranabilme yeteneği anlamına gelmektedir. Ancak bu koşullardaki, “yeterli” kişinin özerkliğinden söz edebiliriz (6).Zihinsel melekelerin çalışır vaziyette olduğu durumlarda geçerlidir. Çocukluk, yaşlılık, acil veya yoğun bakımda, hastaların bilinçsiz olduğu gibi durumlarda kişi yeterliliğe sahip olmayabilir. Sağlık profesyonelinin ağırlıklı görevi karşısındaki hastanın yeterlilik durumuna göre bilgiyi aktarmaktır. Klinik yeterlilik ise bir klinisyen (hekim) tarafından gözlenen hastanın verdiği kararın makul olduğuna kanaat getirilmesidir. Hastanın yeterliliği verilen bilginin kavranması anlaşılmasını sağladığı gibi belli bir zamanda, belirli tedavi seçenekleri hakkında seçim yapabilmesini sağlar. Yasal yeterlilik ise tedavinin veya tedavisizliğin olası sonuçlarını tam olarak anlayabilme (yasal) durumudur. Hekim hastasına karşı herhengi bri zorlamada bulunmaz, iknaya çalışamaz, baskı veya otorite kuramaz, yönlendirme yapamaz hastanın tüm kararları gönüllülükle gerçekleşmelidir.  Hasta bilinçsiz, yasal olarak zorunlu olan durumlarda, mental retarde hastanın muayenesi için özeklik ilkesine uyulmayabiliri. 

Bir kişinin özerkliği, o kişinin, serbestçe ve kendi ussal yetileri ile seçme ve davranışta bulunabilme anlamına gelir. İçinde yaşadığı şartlarda insanın bunu nasıl

gerçekleşebileceği tartışılabilir. Özerk bir kişi serbestçe ve kendi usu ile davranır.

Bununla birlikte kişinin özerk davranabilme yeterliliği olsa bile bu yeterli gelmeyebilir. Özerk bir kişi kararından söz edebilmemiz için, o kişinin “özerk bir seçim”de de bulunabilmesi gereklidir.Örneğin önüne getirilen bir onam (onay) formunu dikkatle okumadan imzalayan bir hasta, özerk bir kararda bulunmuş sayılmaz. Bu nedenle hastanın özerk bir kararından söz ediyorsak; bunun istemli, anlaşılmış ve bir denetleme mekanizmasının etkisi

altında kalmadan alınmış olması gerekir (6). Kişinin kendi kendini yönetmesi, düşünme, kendi hakkında karar verme, özgür ve bağımsız olarak özdüşünce ile karara dayalı bir eylemde bulunma, seçim yapabilmesi özerkliğin koşullarıdır. 

Hekim-hasta ilişkisi içerisinde hasta özekliğinden söz etmek, gerçekte hekim-hasta ilişkisindeki niteliksel değerin etik açıdan belirlendiği bir ilişki modelinden söz etmek demektir. Diğer yandan, etik bir ilke olmak yanında hasta özerkliğinin korunmaya çalışılması, pratikte başka bazı yararlı sonuçlar da doğurmaktadır: Örneğin, bu ilkenin

hekimin tıbbi gücünü kötüye kullanabilme olasılığı konusu üzerine caydırıcı etkisi olmaktadır. Hasta kendi yaşamını daha güçlü biçimde kontrol altında tutabilmektedir. Ya da yasaların, hastaları koruyucu şekilde yönlenmesi sağlanmaktadır. Tıbbi araştırma ile tıbbi uygulamalar kişinin yaşam bütünlüğüne bir dokunmadır.  Bu nedenle bunun belli kurallara uygun gerçekleşmesi bir zorunluluktur.Kişiler, kendi beden bütünlüklerine sahip çıkma hakkına sahiptirler. Yasalar buna zarar verici girişimleri yasaklar. Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 17. Maddesi “Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin  vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz” demektedir.

İlkesel yönden özerkliğe saygı, yararlılık ilkesinin karşı kutbunda yer almaktadır. Diğer yandan ise konunun tartışılmasında kendini gösteren odak kavramlardan biri Paternalizmdir. Hipokratik ya da geleneksel etikte yer alan hekim-hasta ilişkisi temelinde paternalizm olduğu söylenebilir. Bu sözcüğün Türkçe’deki ifade biçimini ise “babacıl”tutum ve davranışlar olarak kullanmaktayız. Paternalizm ile yararlılık ilkesi perspektifin ucunda

birleşir gibidir. Buna rağmen her ikisinin ayrı ayrı şeyler oldukları vurgulanır. Buna karşın paternalizmde hekim, hastanın iyiliğini hastadan daha iyi biliyordur ya da yeterlilik içinde olsa bile, hastanın kendisi için neyin iyi olabileceğine karar veremeyeceği

varsayımını güdüyordur Paternalizm, artık günümüzde mesleki açıdan uygun bir

davranış örneği olarak görülmemektedir. Ancak emir almaya alışkın toplumlarda hasta hekimin kendisi yerine karar vermesini isteyebilir bu da hekimin sorumluluğunu artıracaktır. Hekim hastasını karar verme sürecine katarken gerekli bilgilendirmeleri yapar, onun karar vermesine izin verir. Sorularına yanıt vererek tam bir şekilde aydınlatma yaparak hastasının bilgisinin kendisiyle ilgili karar verebilecek duruma gelmesini sağlar. Özgecilik keişinin kendi yararını düşünemden karşısındaki için yararlı bir eylemde bulunmasıdır.

Özerkliğe saygı, bilgilendirme (aydınlatma), onam alma, mahremiyete saygı, sır saklama ihtisasa hürmet çağdaş düzenin önemli kavramlarındandır. Bireylerin özerklikleri, daha özel olarak hasta bireyin kendisine yapılacak girişimlerle ilgili son kararı verme hakkı vardır. Özerliğe saygı sağlık profesyonelinin bu hakları gözeterek davranmasıdır. Bilgilendirme ve onam kavramları özerklik ilkesine bağlıdır. Bilgilendirme ve onam iki süreçtir.

Geleneksel tıbbı temsil eden “hekim-merkezli” anlayış yavaş yavaş terk edilmektedir. Hekim-hasta ilişkisindeki hem teknik, hem de etik yönden geleneksel olarak otorite gücünü elinde tutan, koruyucu ve babacıl hekim kimliği; yerini, hastasıyla yapıcı bir işbirliğine giren, onunla iletişimini arttıran, onun kişilik haklarına saygı gösteren ve tıbbi karara hastasını da katan bir kimliğe bırakmıştır. Ağrı-acıdan kurtulması, sakatlıktan çıkması, iyileşip yaşamını sürdürmesi için hastalarının adına doğrudan sorumluluk almalarından dolayı hekimler toplum yaşamında başka örneği olmayan  bir mesleği temsil ederler. Hekimin hastasına yararlı olmak için çabalaması değişen dünya koşulları ve değerleri çerçevesinde artık yeterli gelmemektedir.

Ancak hekimlik uğraşısı, kaçınılmaz biçimde, içerisinde belirli düzeyde bir “otorite” gücünü barındırır. Bilgili, deneyimlere ve kişisel becerilere sahip olması ister istemez hekimi bir otorite durumuna getirmektedir. Hekim hasta arasında  etken-edilgen ilişkisi vardır. Otorite durumu hekim hasta ilişkisinde çağdaş hekimlik anlayışına uygun değildir. Hastanın  istemli, anlaşılmış ve bir denetleme mekanizmasının etkisi altında kalmadan karar vermesi gerekir. Özerkliğe saygı ilkesi hekimin tıbbi gücünü kötüye kullanabilme olasılığını yok eder. Hasta özerklik ilkesi sayesinde kendi yaşamını daha güçlü biçimde kontrol altında  tutabilir. Özerk bir kimlik olarak kendini ifade etmenin sekteye uğrayabileceği anlardan biri hastalıktır. “Hasta” durumunda, söz konusu özerk kimliğimizi gerçekleştirecek tutum ve davranışlarda bulunmak güçleşir; irade etkin bir biçimde serbest seçim yapabilme yeterliliğini kaybeder. Hasta özerkliğine saygı ilkesi derken hekime yöneltilen yükümlülük; karar verme ve değerleri doğrultusunda davranabilme hakları da içinde olmak üzere, hastanın bireysel haklarına saygı göstermek ile birlikte onun tıbbi kararda söz sahibi olmasının sağlanmasıdır. Hastanın özerkliği, bilgilendirilmiş ve gönüllü olmakla ilişkilidir. Tedavi ya da müdahaleye onam vermek ya da reddetmek, özerkliğe saygı ilkesinin başta gelen ögelerinden biri iken, hastanın özerkliğini kullanabileceği bir ortamın sağlanabilmesi de hekimin etik yükümlülüklerindendir. Hekimin hastasına tıbbi bir kararla ilgili olarak yalan  söylemesi hastanın özerkliğine zarar verir. Çünkü, yanlış bilgilendirilmiş bir hasta doğru karar verebilme şansını kaybeder, özerk karar verebilme

hakkı elinden alınmış olur. Örneğin kanserli hastaya, kanser olmadığını söylemek hastanın karar  verme koşullarını altüst edecektir

Tıp uygulamasında ve hekim-hasta ilişkisindeki tıbbi olgular karşısında tek bir ilkenin geçerliliğinden söz edilemez.   Vakaya ve yerine göre ilkelerden birisi öncelik kazanabilir. Bazı klinik durumlarda özerkliğe saygı ilkesi önemini yitirebilir.

•           ağır psikiyatri hastalıklar,

•          Fiziki sakatlıklar,

•           acil müdahaleyi gerektiren durumlar,

•          bilinç kaybı

•           Bu durumda zarar vermeme ve yararlılık ilkeleri doğrultusunda davranmak gerekir.

Hekimler artan yaptırımlardan dolayı gereksiz yere ileri tetkik isteme eğilimine yönlenebileceği gibi, riskli uygulamalardan kaçınma eğilimine de yönlenebilir. Bu durumun engellenmesi ancak hekimin tıbbi yetkinliği sayesinde önlenebilir. Hastanın hekime güvenini yitirmesi verilen bilgilerin doğruluğu hakkında şüphe oluşturacağı için karar verme süreci olumsuz etkilenir.

Bilgilendirme (aydınlatma), sağlık profesyonelinin bilgi aktarımı sonucunda kişinin hastalığı veya durumu ile ilgili fikir sahibi olmasının sağlanmasıdır. Sağlık profesyoneli tarafından bilgilerin hastaya anlaşılır biçimde ifade edilmesi gerekir. Hasta ne durumda, neler yapılabilir, tercih edilen seçenek nedir, yapılan uygulamalar sonucunda elde edilecek faydalar nedir belirtilir. Hasta bilgilendirilirken seçenekler hakkında zorlama, fiziki veya manevi baskı, sedasyon yapılmaz, ikna edilmeye çalışılmaz, hasta yönlendirilmez.

Onam, rıza olur, onay, kabul muvafakat, uygun bulma ise ikinci süreçtir. Onam, kişinin (hastanın) söylenenleri anlayıp, bilgi sahibi olarak yapılacak işleri kabul etmesidir. Günümüzdeki yaklaşımda hastaya bütün seçenekler sıralandıktan sonra o konuda hiç ısrarcı olmayıp, hangi seçeneği tercih ederse uygulanması beklenir.

Bilgilendirme (aydınlatma) ve onam, hem hukuk hem etik alanında yer alır. Hasta hakları yönetmeliği ve benzer yasal düzenlemelerin yaptırımlarının daha güçlü olmasından dolayı “bilgilendirme ve onam” konusunda hukukun ilgisi ön plana çıkmaktadır.  Hastanın onamı açık onam veya gerçek onam olarak ikiye ayrılır. Hastanın neyle karşılaştığının tam farkında olması gerekir.

Hekimin aydınlatma ödevi hastaya tüm tıbbi uygulamanın doğuracağı tehlikeler, ortaya çıkabilecek yan etkilerin, (tipik yan etkiler)  anlatılmasını kapsar. Hastayla ilgili tüm tıbbi uygulamalar için hastaya aydınlatma yapılmalıdır. Hekim ne kadar aydınlatacağına önyargılarına göre kendisi karar veremez. Anlatılması gereken tüm bilgiler anlatılır. Aksi takdirde Hukuki sorun olarak hekimin karşısına çıkar. Hastalığın tanısı, tedavinin yapısı,içerdiği riskler, eğer işlem yapılmazsa prognozu, tedavinin alternatifleri, tıbbi terim kullanmaksızın anlatılır. Hasta seçeneklerden birisini kabul edebilir, red edebilir veya istediği anda uygulamalara son verebilir.

Ancak hekim hastanın sağlığı açısından ciddi sorun yaratacaksa hastanın aydınlatılmasından vaz geçilebilir. Örneğin aşırı depresif hastanın olası kanser hakkında bilgilendirilmesi sorun olabilir. Hekim o anki duruma göre karar vermesi gerekir.

Hasta bilinçsiz, hastanın muayenesinin yasal olarak zorunlu olduğu durumlarda (bulaşıcı hastalık yayma tehlikesi olan kişiler, yurt dışı seyahatler, portör muayenesi gibi..), çocuk mahkeme ile koruma altına alınmışsa onam aranmayabilir.

Hasta hekim sözleşmesinde onam alınması ilk kuraldır ve hastanın en doğal hakkıdır.

ADALET İLKESİ

Adalet ilkesi" bireyleri toplumsal ve tıbbi olanaklardan adil olarak yararlanmalarını öngörür. Uygulamadaki  sorun, sağlık hizmetlerinde olan sınırlı kaynakların nasıl paylaştırılacağı ya da dürüstçe paylaştırabilmek için uygun ve kesin ölçütler olup olmadığıdır. Adalet" sözcüğünün taşıdığı anlam yükü "doğruluk", "hak etme", "hak kazanma" gibi anlatımlarla dile getirilebilse de gerçekte bunlar arasında içeriksel ayrımlar söz konusudur. Bunlardan herbirinin adalet kavramının tam karşılığı olduğu söylenememektedir

Sınırlı kaynakların kullanımı, adil kullanımı başlıklarını da içeren bu ilke çerçevesinde adalet kavramıyla ilgili olarak iki saptama yapılabilir. Adalet iki farklı şekilde oluşur. Birincisi verileni herkesin hak ettiği şekilde alması, ikincisi ise herkesin eşit, mutlak miktarda almasını ifade eder. Adalet sözü eşitlik olarak da kullanılır, dürüst olmayı kapsar.

Toplum yaşamında her bireyin yararına olan, özgürlük-fırsat, gelir-esenlik gibi birey öz saygısına dayanan değerlerin eşit biçimde dağıtılması gerekmektedir. Bu dağıtımın eşit olmayan biçimde olması "adaletsiz" sözcüğüyle tanımlanabilecek istenmeyen bir durumla sonuçlanmaktadır. Dolayısıyla adalet ilkesi, hak ve ödevlerin kararlaştırılıp belli bir sözleşmeye oturtulmasını ve toplumsal-ekonomik yararların dağıtımının düzenlenmesini esas almaktadır.

Olanaklar kişiler arasında paylaştırılırken paylaştırmayı yapanın bir dayanak bulması gerekir. Seçenekleri;

1. Eşit paylaşma;

2. Bireylerin gereksinimlerine;

3. Bireylerin çabalarına;

4. Bireylerin katılımlarına;

5. Bireylerin hak ettiklerine;

6. Bireysel koşulların, serbest rekabet koşullarıyla olan ilişkisine göre paylaştırılması biçimindeki maddelerde toplanmıştır.

Sağlık alanında adalet ilkesi tıbbi kaynakların (araç-gereçden her türlü hizmete kadar) gereksinimlere göre, eşit ve dürüstçe dağılmış olmasını bekler. Bu ilke sağlık çalışanlarının, çalışmalarında karşılaşıyor oldukları kaynakların dağılımıyla ilgili etik sorunlarına yardımcı olarak bazı yanıtlar getirir. Tıbbi olanakların her bireye yeterince sağlanamaması bireyin sağlık hakkını zedelemektedir. Oysa biliyoruz ki, büyük harcamalarla sağlanan çağdaş tıbbi bakımlar çoğunlukla sınırlıdır. Adalet ilkesi klinik uygulamalar sırasında, kaynakların adil kullanımı üzerine ortaya çıkan

etik çatışma sorunlarında da çözümleyici bir ilke olarak kullanılır. Örneğin, bir yoğun bakım birimindeki yatak sayısının sınırlı olması nedeniyle; bunlardan, hangi hastaların ne ölçüde yararlanabileceği ya da diyaliz aracına aynı anda gereksinimi olan hastalar arasında kullanımının nasıl pay edileceği gibi sıkça karşılaşılan etik sorun ikilemlerinde adalet ilkesi çözümleyici işlevi bulunur. hastaların sırası nasıl belirlenecektir? Tıbbi öyküye göre mi; gereksinime göre mi; başvuru sırasına göre mi; ödeme gücüne göre mi; toplumsal değerine göre mi; yoksa tüm bunların karışımlarından elde edilecek yeni ölçütlere göre mi? Adalet ilkesi insanların kişisel

özellikleriyle ilgili (yaş, cinsiyet, ırk, vb.) ölçütleri doğru bulmamaktadır. Yaş tüm tıp uygulamalarında zaman zaman tehlikeli biçimde ölçüt alınmaya başlanmıştır. Örneğin yaşamı tehdit altında olan genç bir hasta ile aynı durumda yaşlı bir hastaya canlandırma işleminin hangisinden başlanacağını seçimi gerçek bir etik sorundur. Sınırlı kaynaklar adaletle ilgili bir sorun olduğunda yarar sağlama veya zarar vermeme ilkeleri etkilenir.

Ayrımcılık, bir kişi ya da gruba yaş, ırk, renk, milliyet ya da etnik köken; cinsiyet, hamilelik ya da medeni durum; özürlülük; dini inanç; cinsel tercih ya da diğer kişisel özellikler nedeniyle başka kişi ya da gruplara göre farklı davranılması sonucu oluşur ve bir kişinin normal günlük yaşam etkinliklerine özgürce ve tam olarak katılma olanağından mahrum bırakılması durumunda ortaya çıkar. Yaşlı ayrımcılığı, bir yaş grubunun lehinde ya da aleyhinde olarak bir kişiye genellikle sadece yaşı nedeniyle gösterilen farklı tavır, ön yargı, hareket, eylem ve kurumsal düzenlemeler olarak tanımlanabilir.

Adalet ilkesine bağlı tıbbi uygulama sırasında ayrımcılıktan kaçınmak gerekir. Ayrımcılık adalet ilkesini tehdit eder. Olumlu veya olumsuz ayrımcılıkta, birileri başkalarına göre daha üstün veya daha aşağıda tutulur. Toplumsal ölçekte ayrımcılık yapma eğilimi cinsiyet, ırk ve inançla bağlantılı olarak karşımıza çıkar. Diğer ayrımcılık konusu olabilecek sosyal statü, kişisel tercihler, prognoz, yaş, yaşam kalitesi gibi durumlar toplumsal açıdan önemli olmasa da karar verme sürecinde sağlık profesyonelini etkileyebilir. Ayrımcılık kategorik (bir grup veya zümreye karşı) veya münferit(tek tek) şeklinde ikiye ayrılabilir. Müslüman hristiyan insanlar, Yahudiler, tüm sarı saçlılar kategorik ayrımcılığa örnektir. Olumsuz ayrımcılık genelde hoşa gitmez, olumlu ayrımcılık ayrımcılığa konu olan kişinin hoşuna gider. Sağlık profesyonelinin bunlardan korunması, tıbbi özellikleri göz önüne alarak davranışlarını belirlemesi, adaleti sağlaması gerekir. bir hekimin birinci derecede yakını kayırması her ne kadar pozitif bir ayrımcılık olarak görülse de insanın evladı gibi bir yakınına öncelik vermesi, kayırması etik açıdan tartışma dışı bırakılabilir. Duygusal yük altındaki hekim zaten bu seçimi düşünerek gerçekleştiremeyecektir. Toplumsal her alanda "adalet" ve "adalet ilkesi"ne gereksinim duyulmaktadır. Tıp hizmetlerinin istenen (arzu ve dilek konusu olan) nitelik ve değerde olabilmesi kuşkusuz hizmet dağılımıyla da ilişkilidir. Bu paylaşımın

etik değerler ölçüsünde yapılabilmesinin "adalet ilkesinin ölçütlerine uygunluğu ile gerçekleşebileceği ileri sürülmektedir.

Bu nedenle, sağlık çalışanlarının öteki önemli etik ilkeler (özerkliğe saygı, yararlılık, kötü davranmama, aydınlatılmış onam) gibi adalet ilkesini de iyi benimsemiş ve kavrayabilmiş olarak günlük uygulamalarına aktarabilmeleri beklenmektedir.

Klinikte etik karar verme süreci

İnsan ilişkileri çerçevesinde gerçekleşen karmaşık süreçler, analitik bir yaklaşım benimsendiğinde sosyal, psikolojik, ekonomik, politik, tarihi, felsefi, … unsurlara ayrılabilir. Farklı bir açıdan bakarak sıralanan unsurların süreç bütününün birer parçası/yanı/yönü/boyutu olduğunu söylemek de olanaklıdır. Bu bağlamda etik boyut, insan ilişkilerinin iyi davranışı belirlemek ve gerçekleştirmekle ilgili-bağlantılı kısmıdır.

Tıbbın bir zihniyet boyutu vardır Zihniyet boyutundan hareketle uygulamalar yapılır. Etik de iki boyut vardır. Birincisi düşünmek ikincisi ise düşünme sonucu elde edilen yapıp etmeler. Klinikte etik karar verme, yapacağımız eylemin sonucunda elde edeceklerimize göre karar vermedir.

Ne yapıp yapmayacağımız konusunda karar verme durumunda eğer birileri bizim adımıza karar verirse biz onları uygularsak zihniyete uygun olmaz. Hekimin davranışlarında olması gereken karakteristik özellik kararı kendisi alıp bir sonuca varacak eylemde bulunmaktır. Hekim düşünme ile kararın alt yapısını oluşturacaktır.

Yapılan işin tıbbi yönü çok önemlidir. Karar verme sürecinin ana eksenini oluşturur. Hastanın şikayeti, tıbbi geçmişi, sistem sorgusu, vital bulguları mevcut olan takip tetkik ve tedavi sonrası ne olacağı hastanın nasıl takip edileceğine ilişkin hastayı merkez alan düşünceler bulunur. Ancak karar verme sürecinde zihnin bütün alanını hastanın tıbbi öyküsü doldurmaz. Hastanın sosyal, kültürel ekonomik sorunları ve etikle bağlantılı sorunları hekimin zihninde yer alır. Karar verme sırasında etikle ilgili unsurlar önemlidir. Bunlardan birisi etik donanım, dünya görüşü içinde var olan soyut ve somut unsurlar arasında nelerin var olduğuna dair farkındalığı ve bilgi sahibi oluşu önemlidir. Eğer hekim bunlara uygun düşünceye yönelik davranışı seçerse duyarlılık oluşur, soyut kriterlere göre gündelik hayatın çözümlemesi yapılırsa etik değerlendirme ortaya çıkar.

Etik duyarlılık ve etik kaygı ifadeleri insan ilişkilerinin bu boyutuna yönelik bilinçli bir ilgiyi dile getirir. Bu ilgi duyarlılıkta etik boyut konusunda bilinçli olma ve ona önem vermenin bileşkesidir; kaygıda ise bu ikisine etik sorun bulunduğu yönünde bir endişe eşlik etmektedir.

Etik kaygı soruna yönelik oluşur.

Etik duyarlılık sahibi olan hekim karışıklığın içinde hangisinin etik olduğunu seçmeyi başarır. Bilgi donanımı sayesinde tabloyu düzgün bir şekilde oluşturabilir. Sahip olunması gereken medikal unsurlar hastanın veya durumun ne olduğunu bilip ona uygun bir şekilde davranılmasını sağlar. İşin teknik ve medikal yönü bütünleşmiştir. Bunların üzerinde sosyal yasal etik ile bütünleşme eklenir. Etik değerlendirme ancak etik boyutu düşünmeye odaklanarak elde edilir.

Etik değerlendirme sonucunda dört ayrı karar vereceğimiz durum olabilir.

1.Birincisi herhangi bir alanda odaklandığımızda etik yönünü değerlendirecek kayda değer bir şey olmayabilir.

2.Değerlendirme sonucunda etik yönü olan bir durum var olabilir karışıklığı neyin sağladığı bilinmeyebilir.

3.Etik yönü bulunan duruma ilgili yasal bir düzenleme var olabilir standart kurallara uyulması gerekir.

4.Etik yönü bulunan durumun içinde etik ikilem var olabilir. Alternatiflerin seçimi için karar vermeye çalışılır.

Bu dört ayrı süreçte her birinde davranış diğerinden farklı olacaktır.

Etik değerlendirme retrospektif ve prospektif olarak gerçekleştirilebilir. Eğer geçmişte kalan karar verme süreci etik açıdan değerlendiriliyorsa retrospektif değerlendirmedir. Etik süreç tüm boyutlarıyla düşünce aşamasından, düşünmeyi yönlendiren değerler ve kurallar, niyet ve gerçekleşen sonuca kadar değerlendirilir.

Etik ikilemler

Meslek hayatı yolunda ilerlerken insanlar bazen yol ayrımına gelebilir. İkilemler de yol ayrımına benzer. Hekimin seçim yapması gerekebilir. Ancak ikilemler yol ayrımından daha kötüdür içe sinmeyebilir, akla uygun olmayabilir. Etiğin kuralları daha meşrudur. Toplum düzeyinde etik dışılıklar daha çok görülürken daha okur yazar kesimde etiğin ikilemleri daha fazladır. İkilemler bir seçim türüdür. Bir değer diğerine yeğlenir. Örneğin yarar sağlama ile zarar vermeme karşı karşıya gelebilir. Birinin seçilmesi gerekir.

Değer eylem ve kural üçlüsü asfalt yolda ilerleyen bir araba ve arabayı kullanan şoföre benzetilebilir. Bu üçlü arasında daimi bir ilişki söz konusudur. Eylemlerimiz otomobil ise ona yön veren yavaş veya hızlı gitmesini sağlayan değerlerimizdir. Kurallarsa daha önce değerlerimize, gitmek istediğimiz yere göre hazırlanmış asfalt yol olur. Bazen kurallar arasında bazen değerler arasında ikilemler olur. Daha çok değerler arasında ikileme düşülse de daha resmi daha geleneksel kurallar arasında da ikilemler olabilir. Örneğin açlık grevlerinde bir hekimin karşılaştığı kurallar hekimi özerklik ilkesiyle karşılaştırabilir. Sır saklama bulaşıcı hastalıklar karşısında umumi hıfzısıhha kurallarıyla ikileme düşürebilir.

İkilemlerde elimizde bir reçete olmadığı için en az değer harcanan ve veya en fazla değer korunan yol şeklinde hesaplama yapmak gerekir.

Hekimin değerleri ve ilkeleri daha belirgindir. Birincisi John Harris’in Hayatın değeri adlı kitabında da altını çizdiği gibi yaşama saygı ilkesidir. Yaşama saygı ilkesi tek ilke olarak da karşımıza çıkabilir.

Childers ve Beuchampın dört temel ilkesi yarar sağlama, özerklik ve özerkliğe saygı, zarar vermeme, adalet ilkesidir.

Özerkliğin alt başlığında yer alabildiği gibi ayrı ilkeler olarak da kabul edebileceğimiz aydınlatma ve onam, dürüstlük, Mahremiyete Saygı, Sır Saklama ilkeleri vardır.

Meslektaşlar arasında yer alan özgecilik genel olarak tıp içinde yer alır. Ancak daha geniş toplulukları da ilgilendiren ilkelerdir.

Dört temel ile özerkliğe saygı, Yarar sağlama , adil olma zarar vermeme doktorların etik kavramlar sayesinde daha kolay karar almalarını sağlamaktadır.

AYDINLATMA ve  ONAM

Oya Ögenler

Aydınlatılmış onam, temelde bireyin özerkliği, beden bütünlüğü ve kendi yazgısını belirleyebilmesi kavramlarına ve kişiye saygı ilkelerine dayanmaktadır. Özerklik, kişinin kendi kaderini tayin hakkıdır ve sağlık alanına indirgenirse, kendi sağlığı hakkında karar alma veya kararlara katılabilme hakkı olarak tanımlanabilir. Hekimin, hastasının özerkliğine saygı göstermesinin en önemli boyutlarından birisi aydınlatılmış onam öğesidir. Onam, önerilen tıbbi girişimle ilgili olarak kişiden alınan rıza anlamına gelmektedir. Hastanın tıbbi müdahale için üstü örtük ya da açık onayının alınması eski bir olgu olsa da, burada sözünü ettiğimiz aydınlatılmış onam kavramının vardığı farklı nokta hastanın bilgilendirilmesi, tıbbi karara katılımının sağlanması ve hekimin hasta ile işbirliğine girmesidir. Hiç kimseye onamı olmadan tanı, tedavi ya da bilimsel araştırmaya yönelik herhangi bir tıbbi girişim uygulanamaz. Kişinin bu hakkını layığı ile kullanabilmesi için doğru ve yeterli bilgiye sahip olması şarttır. Onam formları hastaneye yatış kargaşası sırasında diğer evraklarla birlikte ya da hasta yatış formu üzerinde küçük bir detay olarak imzalatılmakta, hastaneye yatış için zorunlu bir formalite olarak görülebilmektedir. Oysa, hastanın onayını almak tıbbi girişim öncesinde hastaya her türlü işlemi kabul ettiğini gösteren bir kağıdı basitçe imzalatmaktan oldukça farklıdır. Uygulanacak tanı ve tedavi yöntemlerinin niteliği, beklenen yararları, olası yan etkileri, alternatif tanı ve tedavi yöntemleri ile bunların özellikleri hastaya anlatılmalıdır. Kişi ancak içinde bulunduğu tıbbi durumu, bu duruma yönelik tanı ve tedavi seçeneklerini, ileriye yönelik kendisini etkileyecek özellikleri bilmesi durumunda karar sürecine sağlıklı bir biçimde katılabilecektir.  Yapılan bilimsel çalışmalar, hastaların kendileri hakkında verilecek karara katılabilmeleri için yeterince bilgilendirilmelerinin önkoşul olduğunu düşündüklerini göstermektedir. Aynı biçimde hekimlerin yaygın kanısının tersine, hastaların büyük yoğunluğu olası yan etkiler ve komplikasyonları öğrenmenin tedaviyi reddetmelerine neden olmayacağını belirtmektedirler.

Hastanın karar verme esasına dayanan doktor hasta ilişkisinin temelini oluşturmaktadır. Bu nedenle aydınlatılmış onam hastanın karar vermeye gönüllü olması kadar bilginin açıklanmasını ve anlaşılır olmasını da zorunlu kılmaktadır.

Aydınlatma ve onam "güvene dayanan ilişkiyi" ve bireyin "kendi hakkında karar verme hakkını" içinde barındırır ve yasalarca bu hak güven altına alınmıştır. Çünkü yasaca yeterli olan bir kişi, bedenine ne yapılacağına karar verme hakkına sahiptir.  Anayasamızın 17. maddesi  “Herkes, yaşama ve manevi varlığını geliştirme hakkına sahiptir. Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz, rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz.”

Aydınlatma:    Hastanın verilen bilgiler ile uygulanması düşünülen tanı ve tedavi yöntemlerine özgürce karar verebilecek hale getirilmesidir. 

  Onam (Rıza alma)   Hastanın yapılacak tıbbi işlemler için bilinçli olarak vereceği izine denir.

         Hekim, yapacağı işlemler hakkında bilgilendirme yapmaz veya hasta önerilen tedavi ve işlemleri kabul etmezse, hastasına dokunamaz ve tedavi edemez.

—        Bilinci açık ,iyiyi kötüden ayırt edebilen,anlama yetisi yerinde olan ve reşit olan her hastadan aydınlatılmış onam almalıdır. Akıl Hastalığı, Akıl zayıflığı, nedeniyle hukuki işlem yapmaya ehliyetinin sınırlanmamış olması gerekir.

        Eğer hastanın bilinci kapalıysa, iyiyi kötüden ayırt edemiyorsa, anlama yetisine sahip değilse veya reşit değilse aydınlatılmış onamını vasisinden almalıdır.

—        Reşit olmak 18 yaşını doldurmak,

—        Bazı hallerde 18 yaşının altındada olsa evlenen kişiler reşit sayılır

—        Bazı hallerde 15 yaşını dolduran kişiler kendi isteği ile ve velisinin rızasıyle mahkemece reşit kılınabilir

        Hasta-hekim ilişkisi sözleşmeye dayandırılmakta olup bu sözleşmenin kurulabilmesinin ilk koşulu hastanın onam vermiş olmasıdır. Hekimin cezai sorumluluğu açısından, onamın ikna yani aldatarak, hile ile elde edilmiş olması,doktorun irtikap (kötü bir iş yapma ) suçu ile yargılanmasına neden olmaktadır.

Aydınlatılmış ya da bilgilendirilmiş kısmı ile onam kısmının çeşitli öğeleri bulunmaktadır.

Aydınlatma(bilgilendirme) öğeleri:

1. Bilginin açıklanması,

2. Bilginin anlaşılması.

Onamın öğeleri:

3. Gönüllü onam (gönüllülük),

4. Onam vermeye yeterlilik.

Bilginin Açıklanması: Hastalık, tanı ve tedavi yöntemleri, önerilen cerrahi girişimin yararları, tehlikeleri, yan etkileri, varsa seçenek tedavileri, bunun yararları ve tehlikeleri hakkında bilginin, verilmesi zorunluluğu altında yatan, kişinin kendi hakkında karar verme hakkına

bağlı olarak bilme hakkı ve tercih yapma hakkıdır. Amaç, bireyin haklarını korumak ve onurlandırmaktır. Bu amaç doktoru açıklama ödeviyle yükümlü kılmaktadır

Bilginin Anlaşılması, Kavranması: Açıklanan bilginin hasta tarafından anlaşılması, kavranması geçerli bir aydınlatılmış onamın ön koşulu olarak kabul edilmektedir.

Hekim verdiği bilginin anlaşılırlığını sağlayamaz ise, açıklama ödevini yerine getirememiş olmaktadır.

Hekim bilgiyi hastanın anlayabileceği bir şekilde sunmalıdır. Ağır ağır gerekli tekrarları yaparak, teknik terimler kullanmayarak bilgi vermelidir. Ve hastanın verilen bilgiyi anlayıp anlamadığını öğrenmelidir.  Gönüllülük: Hastanın kendisi için uygun gördüğü kararın uygulanmasına İzin verilmesi demektir. Hekim ya da hasta ailesi, hasta için daha İyi olduğuna inandıkları karara hastanın katılmasını sağlamak için baskı yapabilirler, hatta zorlayabilirler. Bu ve benzeri tutumlar hastanın gönüllülüğünü ortadan kaldırdığı gibi, hastanın özerkliğinin de zedelenmesine neden olmaktadır Yeterlilik: Yeterliliğin esası; bir hastanın belirli bir

zamanda, belirli tedavi seçenekleri hakkında anlamlı bir seçim yapma kapasitesi olarak açıklanmaktadır.

Ülkemizde hastaların yarıya yakını tıbbi girişimler için onam verme konusundaki yasal haklarını bilmemektedirler. Oysa onam konusunda ülkemizdeki yasal düzenlemeler çok eski tarihlidir. 1928 tarihli Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun’un 70.maddesinde “hekimlerin yapacakları her çeşit ameliye için hastanın önceden rızasını almaları” ve “büyük cerrahi ameliyeler için bu rızanın yazılı olması” gerekliliği yer almaktadır. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin yerini almak üzere, 1998’de Türk Tabipleri Birliği 47. Genel Kurulu’nca kabul edilen Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nda, “Aydınlatılmış Onam” başlığı altında şu maddeye yer verilmiştir:

“Hekim hastasını, hastanın sağlık durumu ve konulan tanı, önerilen tedavi yönteminin türü, başarı şansı ve süresi, tedavi yönteminin hastanın sağlığı için taşıdığı riskler, verilen ilaçların kullanılışı ve olası yan etkileri, hastanın önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığın yaratacağı sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında aydınlatır....Sağlıkla ilgili her türlü girişim, kişinin özgür ve aydınlatılmış onamı ile yapılabilir.”

AYDINLATILMIŞ ONAM KOŞULLARI

1-Hastanın aydınlatılmış olduğuna karar vermesini sağlamak için gerekli tüm bilgilerin açıklandığını belgelemelidir.

2-Anlaşılabilir,açık ve sade olmalı; özel açıklamaların yapılabilmesi için boşluklar bırakılmalıdır.

3-Okunması sağlanmalı, hastaya bunun için uygun ortam ve zaman vermelidir.

4-Hastayla birlikte,sorumluluğu alan hekimin de imzalayacağı bir yer bulunmalıdır.

    Rızanın (onamın) ispatlanması hekime ait bir yükümlülüktür.

Çağdaş Hukuk sistemi, uygulamalarda  hastanın  onamının  varlığını, hekimin eylemlerinin hukuka uygunluğunun ana unsuru olarak kabul eder.  Kanıtlama yükümlülüğü hekime ait olduğundan, kötü bir sonuçta ortaya çıkan davada; hekimin hastasını aydınlattıktan sonra onamını elde ettiğini ispatlaması gerekir. T.C. Yasalarına göre aydınlatma yazılı ya da sözlü olarak yapılabilir. Bazı hallerde aydınlatmanın yazılı yapılması gerektiği yasalarla belirlenmiştir. (Kürtaj, sterilizasyon, organ nakli v.b Ancak kötü bir sonuç halinde rızanın ispatlanması hekime ait bir yükümlülük olduğu için rızanın yazılı olması gereklidir (HUMK 287. madde).

—        SÖZ UÇAR YAZI KALIR Onam’ ın   alınmaması   durumu  hukuki  ve  cezai  sorumluluk doğurmaktadır.

1-Acil Girişimler :Yaşamın ve hayati organların tehdit altında olduğu durumlarla sınırlıdır. Hekim hastasının hayati tehlikesinin olduğunu kanıtlayabilmelidir.

2-Normal tedavi süreci içinde gelişen olağandışı durumların kontrol altına alınması zorunluluğu: Eğer ,tedavi için hekime önceden planlanmayan, ancak uygulanması aciliyet gerektiren ek önlemler alınmasını gerekli görüyorsa ve hastanın da bilinci kapalı ise onam almadan işlem gerçekleştirilebilir.( Cerrahi girişimin genişletilmesinin zorunlu olduğu bazı hallerde). Ancak,bu durum yasal açıdan sorumlu tutulmayı engellememektedir.

3-Yasal Zorunluluklar:Hastanın muayenesinin yasal açıdan zorunlu olduğu durumlarda,yine de hastayla iletişim kurularak açıklama yapılmalıdır. (adli vakalar,

toplum sağlığını tehdit eden bulaşıcı hastalıklar v.b.)

4-Kapsamlı bilgilendirmenin (aydınlatmanın) hastayı olumsuz etkileyeceği hallerde       (TDN M.14)

5-Hastanın açık isteği varsa,  Hasta serbest iradesi ile aydınlatılmak istemezse

6- Acil durumlar

doğal afet

savaş anı

toplu kazalarda

     Mahkemenin yada devletin koruyuculuğu altındaki yetersiz kişilerin tedavisinin bu kişinin yararına olduğuna, mahkemenin karar verdiği durumlar ile hastanın mental durumundaki bozukluk nedeniyle hastanede alıkonulması sorumluluğunun bulunduğu durumlarda da onam şartı aranmaz. Tıbbi müdahalenin gecikmesi durumunda hayati tehlike oluşacaksa, Toplum sağlığı açısından tehdit  oluşturuyorsa, İntihar girişimlerinde rıza aranmaz.

 Aydınlatılmış Onam Nasıl Olmalı?

1.  Önerilen tedavi veya işlem açıklanmalı

2. Ölüm ve ciddi sakatlık riskleri vurgulanarak, önerilmiş olan tıbbi işlemin yarar ve riskleri açıklanmalı    

3. Alternatif tedavi ve müdahalelerin, yarar ve risklerini de içerecek şekilde açıklanmalı         4. Tedavi edilmediğinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçlardan bahsedilmeli

5.  Başarı şansı ve başarıdan ne kastedildiği açıklanmalı

6. İyileşme sırasında en büyük problemin ne olduğu ve normal yaşamına ne kadar zamanda dönebileceği hakkında da bilgi verilmelidir.

—         Hastayı sağlık durumu konusunda aydınlatmak hekimin sorumluluğudur.

—        Müdahale ekip tarafından gerçekleştirilecekse ekibin yöneticisi aydınlatılabilir

—        Müdahaleye katılan hekimlerden her biri kendi uzmanlık alanı ile ilgili aydınlatma yapabilir.

—        Hasta reşit ve ayırtım gücüne sahipse aydınlatma hastaya yapılır

—        Hasta küçük veya ayırtım gücüne sahip değilse veli veya vasisi aydınlatılır

—        Hasta isterse aydınlatılmak  üzere kendisinden başka birini belirleyebilir.

—        Hastanın tıbbi müdahaleye onam vermesinden önce yapılır

—        Hastaya uygulanacak tedavi yöntemi ya da yöntemlerinden biri ile ilgili karar verebilecek kadar uygun bir zaman tanınmalıdır.

—        Acil durumlarda zaman konusunda sınırlama olabilir.

Aydınlatmanın Genişletilmesi

—        Müdahale sonucunda oluşabilecek risk büyükse  

—        Müdahale doğrudan tedavi amacı taşımıyorsa

—        Tıp bilimi ve uygulamasına henüz yerleşmemiş bir girişim söz konusu ise 

—        Hastanın açık isteği doğrultusunda  aydınlatma artırılır.

          Her müdahale için matbu bir onam formu kullanılması çok uygun değildir. hastaya ve hastalığına özel farklıkların belirtilmesi gerekir

      Kullanılacak formda hastanın kendi el yazısı ile doldurabileceği bir bölüm olmalı

bölümde yazılması gerekenler

- Hastalığımı ve tedavi olmadığımda olacakları biliyorum.

- Yapılacak tedavinin mahiyetini biliyorum.

- Başka tedavi yöntemlerini ve bunların risklerini biliyorum.

-          Müdahalenin risk ve yan etkilerini biliyorum.

-          Bana müdahale yapacak kişileri biliyorum.

- Kendi özgür irademle karar veriyorum.

-          Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum.

-          Başarı olasılığını biliyorum.

 - Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum.

 - Bana söylenenlerin tümünü anladım.

 - Doktorum tüm sorularımı cevapladı.

 - Aydınlatılmış onam formunun anlamını biliyorum.

Rızanın Kapsamı; Hastanın rızası hangi konuya ilişkin ise,doktorunda müdahalesini bu konuda gerçekleştirmesi yani verilen rızanın çerçevesinde kalması gerekmektedir. Müdahale sırasında  hasta için risk taşımayan fakat yararlı olacak başka bir müdahaleyi dahi hastanın onayı olmadan yapamaz.

Bilgilendirme (aydınlatma);

* Özel bir emek istemektedir .

* Özel bir zaman ayrılmasını gerektirmektedir.

Bilgilendirme (aydınlatma);

Hastanın kültürel, toplumsal ve psişik durumuna uygun olarak yapılmalıdır.

Hastanın anlayabileceği dilde     * Tıbbi terimlerden uzak

* Hastanın anlama kapasitesine uygun

* Ortak dil yoksa çeviri yapılmalıdır.

Hasta; tanı ve tedavi işlemlerinin herhangi bir aşamasında, diğer bir hekimin görüşünü alma hakkına sahiptir

Hasta kendisinin ve bir başkasının bilgilendirilmemesini veya kendisi yerine belirlediği bir kişinin bilgilendirilmesini isteyebilir. Bu durumda hastanın yerine yakını bilgilendirilir.

Bilgilendirme (aydınlatma) yapılmadan alınan

Etik ilkelere ve yasaların kurallarına karşı alınan

Belli bir süreyi aşmış  gebeliğin, tıbbi  gereklilik   olmadan sonlandırılması için verilen

Ötenazi için verilen onamlar geçersizdir. Hekimin cezalandırılmasına neden olur.

Hastanın bilgilendirilmesi ve Onam’ının   alınması , sağlık çalışanlarının görevidir . Hastane yönetimleri ve sağlık çalışanlarının , konuyu iyi  bilmeleri , inanmaları ve bu yönde etik ağırlıklı bir bilinç  geliştirmeleri gerekir .

İNSAN HAKLARI VE TIP ETİĞİ

Yrd Doç Dr Oya Ögenler

İnsan, bünyesinde fizyolojik yapıyla manevî değerleri bütünleştiren bir varlıktır ancak insan kavramı yalnızca insanın fizyolojik yapısını oluşturan organları anlatmaz.  İnsan, hayatını sürdürme ihtiyacının yanında onurlu ve kendine yakışan bir hayata da sahip olmak ister bu nedenle bir arada yaşadıkları zaman kurallar gerekir. Bu kurallardan birisi olan ahlâk kuralları; toplumdan topluma değişen, aynı toplum içersinde zamanla değişiklik gösterip iyi ve doğru olanı kabul eden, yazısız davranış kurallarındandır.

Etik, pratik felsefenin bir konusu olup, doğruyu, yanlışı, iyiyi ya da kötüyü tanımlamaya çalışan bir felsefe dalıdır. Pratiktir; çünkü insanların ne şekilde davranmaları gerektiğiyle ilgili somut ve kanıtsal bilgiler sunar. İnsan hakları kavramına baktığımızda tüm insanların hiç bir ayrım gözetmeksizin yalnızca insan oluşlarından dolayı eşit, özgür ve onurlu yaşama hakkına sahip olmalarıdır. İnsan hakkı kavramı toplum içinde olmaktan gelir ve birlikte yaşamanın gerektirdiği bir şeydir.

İnsan hakları olması gereken, evrensel olan, herkese tanınması gereken, hukuk tarafında itina ile güvence altına alınan haklardır. İnsan hakları kavramı, yaşama, özgürlük, eşitlik, çalışma, eğitim, sağlık, yerleşme ve seyahat özgürlüğü, din ve vicdan özgürlüğü gibi hakları içerir. Bu haklar yalnızca insan olmakla kazanılan haklardır, evrenseldir ve en önemlisi ahlâksal niteliktedir. İnsan hakları devletten daha önemli olup asla geri alınamaz.

Genel “ahlak” terimi ile “etik” bu yazı içinde farklı anlamda kullanılmaktadır. Dolayısıyla ahlak kuralları insan haklarını sınırlayabilir, etik düşünce ile bu duruma engel olmak gerekir.

Genel ahlâkın insan hakları üzerindeki işlevi baktığımızda bir sınırlandırma görmekteyiz.

Genel ahlâk kavramının, bir sınırlama nedeni sayılması, toplumun oluşması ve sağlıklı bir biçimde işlemesinde salt maddi değerlerin değil, manevi değerlerin de pay sahibi olmasından kaynaklanmaktadır ve bu manevi değerler toplumdan topluma değişmektedir. Ahlâki değerler toplumun görüş açısını ifade ederler ve çok önemlidirler. Bu yüzden söz konusu değerler, genel ahlâk biçiminde formüle edilir ve insan haklarını sınırlandırır. Kişiden kişiye, toplumdan topluma ve zamandan zamana değişen ahlâk ilkelerinin bu amaçla kullanılması yasama organı ve siyasi iktidara geniş takdir yetkisi verir ve bunun için bu durum suiistimale açık bir ortam yaratarak insan haklarını tehlikeye düşürebilir. Örneğin genelev çalışanı bir kadının gebe kalıp küretaj amacıyla sağlık çalışanına başvurduğunda negatif bir tavır görebilir, kadın tecavüze uğramışsa, verilen cezada indirime kadar insan haklarına aykırı eylemler ortaya çıkabilir. Hırsızın kaçarken kazaya uğraması ev sahibini yaralaması aynı anda sağlık çalışanına başvurduklarında öncelik hakkında insan haklarına aykırı ayrımla karşılaşabilir. Sağlık çalışanlarının doğrudan katılımını içeren çok çeşitli insan hakları suiistimalleri vardır. Bunlar: bazı işkence biçimleri, ölüm cezasının uygulanması, acımasız ve insanlık dışı bedensel cezalandırmaları kolaylaştırma, zorla besleme, istek dısı sedasyon uygulama, yasadışı organ ticareti, kadın sünneti ve diğer zararlı geleneksel uygulamalar, zorla kısırlaştırma ve diğer cebri üreme sağlığı uygulamalarıdır. İnsan denekler üzerindeki, özellikle de korumasız grupların üyesi olan bireyleri içeren, bilimsel deneyler insan hakları ihlali olasılığını yüksek olduğu bir diğer alandır. Korumasız gruplar çocuklar, öğrenciler, işçiler, mahkumlar, kadınlar gibi incinebilir gruplardır. Herhangi bir yerde, ya da ilişkide egemenlik var ise; orada üst-ast / buyuran - buyurulan,  yani eşitsizlik var demektir. Eşitsizlik ise yokluk, yoksunluk, çatışma ve  savaş demektir. İnsan hakları özellikle dezavantajlı bireylerle ve gruplarla ilgilenir. Örneğin ruh sağlığı  sorunları olanlar, sığınmacılar, yaşlılar ayrımcılıga maruz kalabilecek kişilerin ihtiyaçlarını dile getirirler. Bir ilişkinin iki ucunda bulunan taraflar karşılıklı hak ve ödevlere sahiptir, taraflardan birisi için hak olan diğer taraf için ödevdir. Hak; adalet ve hukukun bireylere kazandırdığı şeye denir.   Haklar genellikle egemen olanın ödev ve sorumluluklarından yola çıkarak belirlenir. Hakların  karşısındaki egemenler birincil, ikincil ve üçüncül olarak sıralanabilir.

BİRİNCİL / TEMEL EGEMENLİK HALKALARI

İnsanın bedenine egemenliği

Ailenin egemenliği

Klanın, sülalenin egemenliği

Ulusun /devleti n egemenliği

Ulusların, uluslara ve kişiye egemenliği

EVRENSEL /TEMEL/ KLASİK İNSAN HAKLARI:İnsanları temel egemenlik halkalarına karşı koruyan; yaş, cins, statü, ırk, din ulus ve düşünce farkı gözetmeksizin tüm insanlar için geçerli olan haklara evrensel /temel / klasik insan hakları denir.

İKİNCİL EGEMENLİK

Erkek egemenliği; KADIN HAKLARI

Ergin egemenliği: ÇOCUK HAKLARI

İşveren/kapital egemenliği ;İŞÇİ HAKLARI

Öğretmen egemenliği; ÖĞRENCİ HAKLARI

Üretici egemenliği; TÜKETİCİ HAKLARI

Sağlam egemenliği; ÖZÜRLÜ HAKLARI

Sağlık çalışanı egemenliği; HASTA HAKLARI

ÜÇÜNCÜL EGEMENLİK

İnsanların hayvanlara egemenliği; HAYVAN HAKLARI

İnsanların doğaya / küreye egemenliği;  ÇEVRE HAKKI /  KÜREYE ORTAKLIK HAKKI

Hak kavramı, hukukun temelidir. Tartışılmaz olan ve herkes tarafından kabul edilmesi gereken özgürlüklere hak denir. Her hakkın temel özelliği kendine saygı gösterilmesini zorunlu kılmasıdır. 

İnsanları egemenlere, onların zorbalık ve baskısına karşı koruyan moral, etik ve toplumsal değerler ile  bunlardan türetilmiş yasal düzenlemelere insan hakları denir.

İnsanın salt insan olması nedeniyle öznesi olduğu, onun tüm yönleriyle kişiliğini korumayı ve geliştirmeyi amaçlayan evrensel ilke ve kurallar bütünüdür. Mümkün olan en yüksek bedensel ve ruhsal sağlığa sahip olma hakkı uluslararası hukukla korunmuş temel bir insan hakkıdır.

İnsan Hakları, dokunulmazdır. Bu hüküm, Anayasamızın 17. maddesinde de yer almıştır. (Hiç kimsenin vücut bütünlüğüne dokunulamaz, işkence ve eziyete maruz kalamaz, hiç kimseye insan onuru ile bağdaşmayacak ceza verilemez.) İnsan Hakları, bireyseldir. Bu özellik, insanların hiç kimseye bağlı olmadan, kendi başlarına davranabilmesi, irade açıklayabilmesi anlamına gelir. Ayrıca hiçbir toplum için veya başkası için bir insanın hakkı yok edilemez. İnsan Hakları, vazgeçilemez ve devredilemezdir. Herhangi bir çıkar karşılığı vazgeçilmesi söz konusu değildir. İnsan hakları kavramı, yaşama, özgürlük, eşitlik, çalışma, eğitim, sağlık, yerleşme ve seyahat özgürlüğü, din ve vicdan özgürlüğü gibi hakları içerir. Bu haklar yalnızca insan olmakla kazanılan haklardır, evrenseldir ve en önemlisi ahlâksal niteliktedir. İnsan hakları devletten, politikadan veya herhangibirşeyden daha önemli olup asla geri alınamaz. İnsan hakları olması gereken, evrensel olan, herkese tanınması gereken, hukuk tarafında itina ile güvence altına alınan haklardır. İnsan denekler üzerindeki, özellikle de korumasız grupların üyesi olan bireyleri içeren, bilimsel deneyler insan hakları ihlali olasılığını yüksek olduğu bir diğer alandır.

İnsanların yaşadıkları kötü deneyimler

20 Kasım1945 ile 1 Ekim 1946 yılları arasında devam eden Nuremberg Mahkemelerinde Yahudiler üzerinde yapılan deneylerden bahsedildi, anestezi, ortopedi çalışmaları bilimsel dergilerde yayınlandı hiçbir dergi editörü bu çalışmaların kimler üzerinde yapıldığını sormadı görmezden gelindi.

Mengele, kamp tutsakları arasından "kobay" olarak seçilen yetişkinler ve çocuklar üzerinde, insan vücudunun acıya veya soğuğa ne kadar dayanabildiğini anlamak için korkunç deneyler yaptı. "İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi'nin 10 Aralık 1948      Tarih      ve

Birleşmiş Milletler Genel Kurulu'nun 10 Aralık 1948 tarih ve 217 A(III) sayılı Kararıyla ilan edilmiştir. Türkiye de çok kısa zaman içinde Nisan 1949 tarih ve 9119 Sayılı Bakanlar Kurulu ile "İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi'nin Resmi Gazete ile yayınlanması yayımdan sonra okullarda ve diğer eğitim müesseselerinde okutulması ve yorumlanması ve bu Beyanname hakkında radyo ve gazetelerde münasip neşriyatta bulunulması" kararlaştırılmıştır. Bakanlar Kurulu Kararı 27 Mayıs 1949 tarih ve 7217 Sayılı Resmi Gazete'de yayınlanmıştır

Ancak insan hakları evrensel beyannamesi hekimlerin insan onurunu hiçe saymasına yine de engel olamamıştır. İnsana yapılan kötü muameleler münferit de olsa devam etmiştir.

Tuskegee deneyi' denilen ve Alabama eyaletinde ABD'li bilim insanlarının sifiliz hastası siyahi erkekleri hiçbir bilgi vermeden gözlemlediği 40 yıl tedavisiz kaldılar 1997 yılında itiraf edildi. Penisilinin sifilizi iyileştirdiği tespit edildiği halde insanlara reçete edilmedi. Kadınların gebe kalmalarına izin verdiler, sifilizin  yenidoğandaki etkilerini araştırdılar.

1996'daki kızamık ve menenjit salgını sırasında Nijeryalı çocuklar üzerinde onaylanmamış ilaçlar kullanan Amerikan Pfizer ilaç şirketi hükümete çok yüksek miktarda para önerdi. Davanın açılmaması için uğraştı.

İnsan hakları Beyannamesindeki bazı başlıklar

Madde 1 Bütün insanlar özgür, onur ve haklar bakımından eşit doğarlar. Akıl ve vicdana sahiptirler, birbirlerine karşı kardeşlik anlayışıyla davranmalıdırlar.

Madde 2 Herkes, ırk, renk, cinsiyet, dil, din, siyasal veya başka bir görüş, ulusal veya sosyal köken, mülkiyet, doğuş veya herhangi başka bir ayrım gözetmeksizin bu Bildirge ile ilan olunan bütün haklardan ve bütün özgürlüklerden yararlanabilir. Ayrıca, ister bağımsız olsun, ister vesayet altında veya özerk olmayan ya da başka bir egemenlik kısıtlamasına bağlı ülke yurttaşı olsun, bir kimse hakkında, uyruğunda bulunduğu devlet veya ülkenin siyasal, hukuksal veya uluslararası statüsü bakımından hiçbir ayrım gözetilmeyecektir.

Madde 3 Yaşamak, özgürlük ve kişi güvenliği herkesin hakkıdır.

Madde 4 Hiç kimse kölelik veya kulluk altında bulundurulamaz, kölelik ve köle ticareti her türlü biçimde yasaktır.

Madde 5 Hiç kimseye işkence yapılamaz, zalimce, insanlık dışı veya onur kırıcı davranışlarda bulunulamaz ve ceza verilemez.

Madde: 21.2. Herkesin ülkesinin kamu hizmetlerinden eşit olarak yararlanma hakkı vardır.

Madde 25. 1. Herkesin kendisinin ve ailesinin sağlık ve refahı için beslenme, giyim, konut ve tıbbi bakım hakkı vardır. Herkes, işsizlik, hastalık, sakatlık, dulluk, yaşlılık ve kendi iradesi dışındaki koşullardan doğan geçim sıkıntısı durumunda güvenlik hakkına sahiptir.

2.Anaların ve çocukların özel bakım ve yardım görme hakları vardır.
Bütün çocuklar, evlilik içi veya evlilik dışı doğmuş olsunlar, aynı sosyal güvenceden yararlanırlar. Genel ahlakın sınırlaması sağlık çalışanının ön yargıları çocukların dahi hizmet almasına engel olabilmektedir.

Biyotıp Sözleşmesi:Biyoloji Ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları Ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları Ve Biyotıp Sözleşmesinin Onaylanmasının Uygun Bulunduğuna Dair Kanun  No:5013   Resmi Gazete: 09.12.2003-25311

Bu sözleşme tıp teknolojisinin ilerlemesi nedeniyle insan haklarına paralele daha kapsamlı bir şekilde sağlığa özel hazırlanmış biyoloji ve tıp alanında gelişmelerin artmasının bilincinde bir kanundur

İnsana, hem birey, hem de insan türünün bir üyesi olarak saygılı  insan onurunu güvence altına alan, biyoloji ve tıbbın kötüye kullanılmasının, insan onurunu tehlikeye sokacak eylemlere engel olan düzenlemeleri içerir. Bu sözleşmeyi imzalayan ülke biyoloji ve tıptaki ilerlemenin, şimdiki ve gelecek kuşakların yararı için kullanan ,biyoloji ve tıbbın yararlarından tüm insanlığın faydalanabilmesi için uluslararası işbirliği yapan; biyoloji ve tıbbın uygulanmasında ortaya çıkan sorular ve bunlara verilecek cevaplar üzerinde bir kamuoyu tartışması açan; toplumun tüm üyelerine, hakları ve sorumluluklarını hatırlatan kullandıran bir ülke olacağını; biyoloji ve tıbbın uygulanmasında, insan onuru ve bireyin temel hak ve özgürlüklerinin korunması için gerekli tedbirlerin alınacağını kabul etmiştir.

Sağlık personeli tüm bu haklar doğrultusunda hastasına karşı

1. Önce zarar vermemek
2. Yararlı
3. Adaletli olmak
4. Özerkliğine saygı göstermek
5. Meslek sırrına gerekli özeni göstermek
6. Bağımsız çalışma yürütmek yükümlülüklerini taşır

Sağlık personelinin uyması gereken kurallar

• Tüm hastalara ayrımcılık yapmadan dürüst, nazik ve saygılı olmak

• Mesleki becerileri mümkün olan en yüksek düzeyde tutmak

• Hastaların otonomi ve haysiyetlerine ve kendileriyle ilgili karar verme haklarına saygı duymak

• Hastaların karar vermelerine yardımcı olmak için ayrımcılık yapmaksızın en güncel ve geçerli bilgileri saglamak

• Hasta mahremiyetine saygı duymak

• Hastalara en yüksek etik standartlara uygun davranmaktır

ETİK ve HASTA HAKLARI

Sağlık çalışanlarının öncelikleri,  bireyin, ailenin ve toplumun sağlığını ve esenliğini koruma, geliştirme ve iyileştirme amacına yönelik; hizmetlerin planlanması, örgütlenmesi, uygulanması, değerlendirilmesinden sorumlu olarak, çağdaş meslek anlayışına uygun değerlere sahip olmaktır.

Tarih boyunca disiplin, itaat, erdemlilik, inanç, ağır başlılık, insan ve vatan sevgisi, doğruluk gibi toplum tarafından belirlenen kurallar sağlık meslek çalışanlarının nasıl çalışması gerektiğine yol göstermiştir, bu kuralların tıbbi etik anlayışıyla çok fazla ilgisi yoktur.  Sağlık mesleğiyle ilgili tıp etiği kuralları hekimi merkeze almıştır ancak zamanla sağlık mesleğiyle ilgi profesyonellik alanları arttıkça şekillenmeye ve alana özgü özelleşmeye başlamıştır.

Sağlık meslek alanında hizmet verilirken davranışların kurallara bağlı olması, kabul gören kuralların gerektiğinde tartışılabilmesi ve durumlara uygun bir şekilde yeni kuralların türetilebilmesi gerekir.  Bu gereklilik toplumun beklentisi ve hizmet veren gruptaki iç dinamiklerden doğar. Çağdaş sağlık mesleğinin bağlı olduğu etik kurallardan bahsedebilmek için bazı kavramlara açıklık getirilmelidir.

Etik Kural: Uygulamalarda erdemli davranışların, ödevlerin, hakların neler olduğunu belirleyen, yön gösteren etik ilkelerden türetilen düzenlemelere etik kural adı verilir. Kurallar tek tek olgu veya durumlarla ilgiliyken, ilkeler kuralları değerlendirir ve doğrular.

Etik Kod: Tıbbi araştırmalara ve uygulamalara yönelik olarak hekimlik, hemşirelik gibi mesleklerde, eğitim, hizmet ve idari nitelikte etik kurallar kümesinden oluşan yazılı metinler etik kod olarak adlandırılır.

Etik Sorun: Kurumdan ya da başka faktörlerden kaynaklanmayan sorunun çözüm yolunun bilindiği ancak çözüm yolunun seçilemediği durumdur. Eylem gerçekleşmeden düşünme aşamasında veya toplumsal alanda olabilir. Etik sorunun çözümlenmesinde ilkelerin tam ve kesin ölçü birimi olmasa da işlevsel önemi vardır.

Etik İhlal seçilen davranışın belli bir veya birkaç kurala aykırı olmasını ifade eder.

Etik İkilem bir seçim türüdür. Sağlık profesyonelinin birbirine yakın ağırlıkta olan değerlerle eş zamanlı olarak karşılaşması sonucunda farklı davranışların seçenek oluşturmasıyla ikilem ortaya çıkar. Örneğin yarar sağlama ile zarar vermeme karşı karşıya gelebilir. Birinin seçilmesi gerekir.

Etik belirsizlik, etik sorunların, etik ilke ve değerlerin neler olduğunun bilinmemesidir.

Sağlık profesyonelinin mesleğiyle ilgili bilgisi hastanın durumunu düzgün bir şekilde değerlendirebilmesinde yararlıdır. Ancak bu bilginin mesleğin sosyal, yasal, etik yönleriyle bütünleşmesi gerekir.

Sağlık profesyonelinin değerlendirmeyi yapabilmesi, hastası için en uygun davranışı seçebilmesi etik ilkeler konusundaki bilgi ve bu bilgiyi kullanabilme becerisi sayesinde mümkün olur. Etik ilkeler sağlık profesyonelinin uygulamasına mantıklı açıklama getirir, sağlık profesyoneline güven sağlar. Sağlık profesyonelinin etik bilgisi yanı sıra etik duyarlılığa ve hukuk hakkında genel bir bilgiye sahip olması gerekir.

HASTA HAKLARI

Tıbbi bilgi ve teknoloji çağımıza uygun bir şekilde yenilenirken sağlık profesyoneli ve hasta arasındaki ilişkilerde önemli değişimler dikkati çekmektedir. Günümüzdeki tıbbi uygulamalar sırasında, sağlık profesyoneli-hasta ilişkisinin temelini oluşturan hastanın mutlak iyiliğini düşünen babacıl yaklaşımdan uzaklaşılmaktadır. Hastanın değerlerini ön plana çıkaran özerkliğe saygı ilkesi, hastanın kararlarına ve isteklerine saygılı olma zorunluluğunu getirmekte günümüzde de varlığını hissettiren geleneksel tıp anlayışını değiştirmektedir. Sağlık profesyoneli hasta ilişkisine yönelik meslek örgütleri ve hükümetler tarafından birçok düzenleme yapılmaktadır.

İnsan haklarının önemli bir uzantısı olan hasta hakları ile ilgili ilk uluslararası belge Dünya Tıp Birliğinin 1981'de yayınladığı "Lizbon Bildirgesi" dir. Dünya Tıp Birliği, 1981 Lizbon Bildirgesi'ni, 1995'te Bali'de tekrar gözden geçirerek yayınlamıştır.

 Lizbon Bildirgesi'nin 1995'te yayınlanan metni 1981'de yayınlanan metninden daha ayrıntılıdır. En son 2005 Santiago Bildirgesi’yle ağırlıklı olarak özerklik ilkesine yer verilerek geliştirilmiştir.

Türkiye'de Hasta Hakları

Dünya Sağlık Örgütü'nün ve Türk Tabipler Birliği'nin çabaları, hasta hakları konusunun ülkemizde de son 5 yıl içinde yoğun olarak gündeme gelmesini sağlamış ve halkın bilgilendirilmesine yönelik önemli çalışmalar yapılmıştır. Hastanın hakkını özel olarak güvenceye alan yönetmelik hazırlanmıştır.
Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi temel alınarak hazırlanan Hasta Hakları Yönetmeliği 01-08-1998 tarihinde yürürlüğe girmiştir. İlgili evrensel bildirgelerin ilkelerini benimsemektedir.

Bu yönetmelikte hasta hakları temel insan haklarının sağlık hizmetleri alanına yansıması şeklindedir.

Yönetmeliğin 1.maddesinde temel amacın hasta haklarını somut olarak göstermek olduğu belirtilmiştir.

Hasta haklarını uygulamaya geçirmek amacıyla Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından hasta hakları yönergeleri yayımlamıştır. Buna bağlı olarak Sağlık Bakanlığı’na bağlı yataklı tedavi kurumlarında yeni kurul ve birimler oluşturulmuştur.  Sağlık Bakanlığı 15.10.2003 tarih ve 19499 sayılı Genelge ile bakanlığa bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarında hizmet sunumlarını, yapılanmalarını, personel çalışma şekilleri hasta odaklı temel yaklaşıma göre yeniden düzenlemiştir.

 26 Ekim Türkiye Hasta Hakları Günü olarak kabul edilmiştir.

Hasta Hakları yönetmeliğinde hasta haklarına ilişkin konulara açıklık getirilmiş hasta haklarının yanı sıra sağlık personeli ve kurumların görev ve sorumluluklarına da yer verilmiştir

Hasta hakları uygulama yönetmeliğinin amacı; “temel insan haklarının sağlık hizmetleri sahasındaki yansıması olan ve başta Türkiye Cumhuriyeti Anayasası'nda, diğer mevzuatta ve milletlerarası hukuki metinlerde kabul edilen "hasta hakları"nı somut olarak göstermek ve sağlık hizmeti verilen bütün kurum ve kuruluşlarda ve sağlık kurum ve kuruluşları dışında sağlık hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine yakışır şekilde herkesin "hasta hakları"ndan faydalanabilmesine, hak ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmesine dair usul ve esasları düzenlemek amacı ile hazırlanmıştır.”

Hasta hakları yönetmeliği; sağlık personeli, kurum ve yöneticiler tarafından iyi bilinmeli hasta ve hasta yakınlarının talepleri yönetmelik hükümleri doğrultusunda değerlendirilmelidir. Hasta haklarıyla ilgili bazı kavramlara açıklık getirilmelidir. 

Hak: Adalet ve hukukun bireylere kazandırdığı şey, kazanç ya da hukuk düzeninin kişilere tanıdığı yetkidir. İnsanlarla ilişkiye girenlerin birbirlerini değerlendirmeleri sonucu yüklendikleri sorumlulukları ve yüklenilen bu sorumlulukların getirdiği görevleri kapsar.

Hasta: Biyolojik, sosyal ve psikolojik açıdan iyilik halinde bulunmayan kişidir.

Hasta Hakları: Hasta ile sağlık profesyoneli veya hasta-hastane (kurum) arasındaki ilişkide ortaya çıkan hak unsurlarını ifade eder. Sağlık hizmetinden yaralanacak olan kişinin sahip bulunduğu milletler arası anlaşma, anayasa, ve diğer mevzuatla teminat altına alınmış hakkıdır.

Sağlık Hakkı; toplum yada onun örgütlü gücü olan devlet tarafından, kişinin sağlığının korunması, gerektiğinde tedavi edilmesi, iyileştirilmesi ve bu alanda toplumun sağladığı olanaklardan yararlanabilmesini ifade eder.

Yükümlülük; belirlenmiş işleri yapma zorunluluğunu ifade eder, yapılmazsa sorumlulara cezai işlem gerektirir.

Tıbbi eylemler sonunda, hastanın zarar görmesi durumunda, bu konu hasta, kurum yöneticileri yada güvenlik güçleri tarafından yargıya ulaştırılmakta ve yargılama sonucunda oluşan karara göre cezai işlem uygulanmaktadır. 

Hasta ve sağlık profesyoneli arasındaki ilişki, içinde yaşadıkları topluma; toplumun geleneksel yapısına; ahlak kurallarına; sağlık profesyoneli ve hastanın bağlı oldukları kurumlara; hastanın kişisel özelliklerine; yararlanılan tıbbi olanakların özelliklerine göre değişir.

Bilgilendirilme ve onam: Aydınlatılma ve onam, aydınlatılmış onam, bilgilendirilmiş rıza,  gibi farklı isimlendirilmelere sahiptir. Tıp etiğinin temel ilkelerinden olan özerklik ilkesine dayanmaktadır.

Hastanın kendisine uygulanacak herhangi bir tıbbi işleme onay verebilmesi ya da reddedebilmesi yeterince bilgilendirilmesi ile mümkündür.  Bilgilendirilme ve onam alma sürecinde sağlık çalışanı tarafından bilgiler sade ve anlaşılır bir dil ile aktarıldıktan sonra hasta tarafından anlaşılmalıdır.  Öncelikli olarak hastanın verilen bilgiyi anlayabilecek ve sonrasında kabul veya reddedilecek yeterliğinin olması gerekir. Hastanın bilgilendirilmesi ve hastadan onam alınması hastanın gönüllü olmasını gerektirir.

Hasta bireyin anlayabileceği biçimde bilgilendirilmesi ve yapılan tüm tıbbi uygulamalar için onamının alınması tüm sağlık profesyonelleri için hem etik hem yasal bir yükümlülüktür.

Sağlık Bakanlığı Hasta Hakları Yönetmeliği’ndeki (1998) Madde 15; “Hasta; sağlık durumunu, kendisine uygulanacak tıbbi işlemleri, bunların faydaları ve muhtemel sakıncaları, alternatif tıbbi müdahale usulleri, tedavinin kabul edilmemesi halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçları ve hastalığın seyri ve neticeleri konusunda sözlü veya yazılı olarak bilgi istemek hakkına sahiptir. Sağlık durumu ile ilgili gereken bilgiyi, bizzat hasta veya hastanın küçük, temyiz kudretinden yoksun veya kısıtlı olması halinde velisi veya vasisi isteyebilir. Hasta, sağlık durumu hakkında bilgi almak üzere bir başkasına da yetki verebilir. Gerek görülen hallerde yetkinin belgelendirilmesi istenilebilir. Hasta, tedavisi ile ilgilenen tabip dışında bir başka tabipten de sağlık durumu hakkında bilgi alabilir.” şeklinde hastanın bilgilendirilme hakkını tanımlamaktadır.

HASTA HAKLARI

 Bu Sağlık Kuruluşuna, sağlık hizmeti almak için başvuran herkesin:

1-Hizmetten  genel olarak faydalanma:

Adalet ve hakkaniyet ilkeleri çerçevesinde sağlıklı yaşamanın teşvik edilmesine yönelik faaliyetler ve koruyucu sağlık hizmetlerinden faydalanmaya,

2-Eşitlik içinde hizmete ulaşma: Irk, dil, din ve mezhep cinsiyet, siyasi düşünce, felsefi inanç ve ekonomik ve sosyal durumları dikkate alınmadan hizmet almaya,

3-Bilgilendirme: Her türlü hizmet ve imkanın neler olduğunu öğrenmeye,

4-Kuruluşu seçme ve değiştirme: Sağlık  kuruluşunu seçme ve değiştirmeye ve seçtiği sağlık kuruluşunda verilen sağlık hizmetlerinden faydalanmaya,

5-Personeli tanıma, seçme ve değiştirme: Sağlık hizmeti verecek ve vermekte olan tabiplerin ve diğer personelin kimliklerini, görev ve unvanlarını öğrenmeye, seçme ve değiştirmeye,

6-Bilgi isteme: Sağlık durumu ile ilgili her türlü bilgiyi sözlü ve yazılı olarak istemeye,

7-Mahremiyet: Gizliliğe uygun bir ortamda  her türlü sağlık hizmetini almaya,

8-Rıza ve izin: Tıbbi müdahalelerde rızasının alınmasına ve rıza çerçevesinde hizmetten faydalanmaya,

9-Reddetme ve durdurma: Tedavisini reddetmeye ve durdurulmasını istemeye,

10-Güvenlik: Sağlık hizmetini güvenli bir ortamda almaya,

11-Dini vecibelerini yerine getirebilme: Kuruluşun imkanları ölçüsünde ve idarece alınan tedbirler çerçevesinde, dini vecibelerini  yerine getirmeye,

12-Saygınlık görme: Saygı, itina  ve ihtimam  gösterilerek, güler yüzlü, nazik, şefkatli sağlık hizmeti almaya,

13-Rahatlık: Her türlü hijyenik şartlar sağlanmış, gürültü ve rahatsız edici bütün etkenler bertaraf edilmiş bir ortamda sağlık hizmeti almaya,

14-Ziyaret: Kurum ve kuruluşlarda belirlenen usul ve esaslara uygun olarak ziyaretçi kabul etmeye,

15-Refakatçi bulundurma: Mevzuatın, sağlık kurum ve kuruluşlarının imkanları ölçüsünde ve tabibin uygun görmesi durumunda refakatçi  bulundurmayı istemeye,

16-Müracaat şikayet ve dava hakkı: Haklarının ihlali halinde, mevzuat çerçevesinde her türlü müracaat, şikayet ve dava hakkını kullanmaya,

17-Sürekli hizmet: Gerektiği sürece, sağlık hizmetlerinden yaralanmaya,

18-Düşünce belirtme: Verilen hizmetler konusunda düşüncelerini ifade etmeye,

hakkı vardır.

Hasta Hakları Birimlerine ve Sağlık Bakanlığına Yapılan Başvuruların Konuları

1.      Hizmetten Genel Olarak Faydalanamama

2.      Bilgilendirilmeme

3.      Sağlık Kuruluşunu ve Personelini Seçememe ve Değiştirememe

4.      Mahremiyete Uyulmaması

5.      Aydınlatılmış Onamının  Alınmaması

6.      Güvenliğin Sağlanmaması

7.      Dini Vecibelerini Yerine Getirememe

8.      Saygınlık ve Rahatlık Görmeme

9.      Ziyaretçi Kabul Edememe ve Refakatçi Bulunduramama

10.   Başvuru ve Dava Edememe

Tıp etiğinde ilke ve değerler tüm insanları ilgilendirir. Hasta ile sağlık profesyoneli arasındaki çağdaş tıbbı ilgilendiren tüm kurallar Türkiye’deki sağlık profesyonelleri için de geçerlidir. Hastanın özerkliğinin kabul edilmesi, saygı gösterilmesi tüm sağlık profesyonelinin her türlü tıbbi uygulamada öncelikli sorumluluklarından birisidir. Geleneksel uygulamaların tersine paternalist yaklaşımdan uzaklaşmak gerekmektedir. Hasta hakları yönetmeliğinde her ne kadar ayrı başlıklar altında verilse de hastanın durumu hakkında bilgilendirilmesi kararını tüm seçenekleri değerlendirerek sağlık profesyoneliyle birlikte tartışarak vermesi, uygulamalara rıza göstermesi birlikte değerlendirilmesi gereken bir süreçtir. Bilgilendirilme ve onam hastanın hem yasal hem etik olarak hakkıdır.  Sağlık profesyonelinin hastası için en iyiyi belirlemesi, hastasının bilgilendirilip durumu hakkında tüm seçenekleri değerlendirdikten sonra rıza göstermesiyle mümkün olacaktır. Ancak hasta için birileri en iyi ve en yararlı olanın ne olduğuna karar verecekse, kararı verenin hasta veya yeterliliği yoksa en yakınının olması gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Kadıoğlu S. Tıp Tarihi ve Etik AD Doktora ders notları 2007

2. Kadıoğlu S. Etik Etik dedikleri. Stoma ve yara bakım hemşireliğinin yasal ve etik boyutu” başlıklı panel sunuşu notları

3. Aydın E. Tıp Etiğine Giriş Pegem yayıncılık 2006

4. Karakaya H. Hasta Hakları, Sağlık Çalışanları ve Etik 2001

http://www.hastaninhaklari.com/hasta-haklari-saglik-calisanlari-etik.html

Erişim tarihi: 02.02.2010

5. Ersoy N. Yoğun Bakım Hastalarında Aydınlatılmış Onam

http://www.medicine.ankara.edu.tr/basic_medical/deontology/Etkinlikler/Nesrin%20C.pdf

Erişim tarihi: 03.02.2010

6. Oğuz Y, Tepe H, Kucur D. K, Büken N. Ö. Biyoetik terimleri sözlüğü Felsefe Kurumu Ankara 2005

7. Hasta Hakları Yönetmeliği

 http://www.mevzuat.adalet.gov.tr/html/20267.html   Erişim Tarihi. 03.02. 2010

8. Hemşireler için etik ilke ve sorumluluklar

http://www.turkhemsirelerdernegi.org.tr/Upload/hemsire%20brosur.pdf  Erişim

TIP ETİĞİNDE  GÜNCEL SORUNLAR

 Üremeye yardımcı teknikler

Üremeye yardımcı tekniklerle (ÜYT) elde edilen ve transfer sonrasında arta kalan fazla sayıda embriyolar üzerinde yapılan araştırmalar, tıp etiğinde yer alan insan üzerine araştırmalar konusuna yeni bir boyut kazandırmıştır.

A) Embriyo araştırmaları

            ÜYT’nin gelişmesi embriyo araştırmalarına ivme kazandırmıştır ve beraberinde de etik konuda pek çok tartışmalara yol açmıştır.  ÜYT ile elde edilen embriyolardan en sağlıklı ve başarı şansı en yüksek olanları uterusa transfer edilirken, diğer embriyolar çoğul gebelikleri önlemek amacıyla transfer edilmemekte ve embriyo araştırmalarında kullanılabilmektedir.

Kronik hastalıklara çare bulabilmek insan embriyo araştırmalarındaki temel amaçlardan birisidir.

Bu konudaki diğer amaçlar ise insan büyümesi ve gelişmesi ile ilgili bilgileri geliştirmek, kontrasepsiyon yöntemlerini geliştirmek, infertilite tedavisi hakkındaki mevcut bilgileri irdelemek, tedavi başarısını arttırmaktır.

Embriyo araştırmalarında etik ve bilimsel değerlendirme bir arada ve uyum içerisinde olmalı, tüm insan gelişimi evreleri içerisinde embriyonun en savunmasız dönem olduğu unutulmamalıdır. Embriyonun etik değerleri konusunda insanlar, inanışlar ve kültürler arasında farklı görüşler bulunmaktadır

1.    Araştırma konusunda lisans verilmeyen hiç kimse embriyo elde edemez veya saklayamaz.

2.    Ana rahmine canlı insan embriyosu dışında başka bir canlının embriyosu nakledilemez.

3.    Döllenmeden sonraki 14 günlük zaman periyodu geçerse embriyolar saklanamaz ve kullanılamaz.

4.    İnsan embriyoları başka canlılara nakledilemez.

5.    Bir canlıdan alınan bir hücre çekirdeği embriyo hücresine nakledilemez. Embriyodan alınan hücre çekirdeği de başka bir hücrenin içine nakledilemez (Bu konu ile ilgili son yıllarda gündeme gelen insan somatik hücre nükleus transferi ile ilgili etik kararlar ileride bahsedilecektir).

6.    HFEA sözleşmesinin yasakladığı herhangi bir araştırma veya embriyo saklanması gerçekleştirilemez.

B) Kök hücre araştırmaları   

      İlk kez 1998 yılında gerçekleştirilen insan embriyonik kök hücrelerinin elde edilerek kültür yapılabilmesi, tıbbi araştırmalarda yeni bir evrim yaratmıştır

C) İnsan somatik hücre nükleus transferi (SHNT) (klonlama)

            1997 yılında klonlanan koyun Dolly’nin doğumu, hücre nükleusunun çıkarılması ve farklı somatik hücreden elde edilen nükleusun yerleştirilerek elektrofüzyonla birleştirilmesi sonucunda elde edilmiştir.

D) Preimplantasyon genetik tanı (PGD) ve cinsiyet seçimi

PGD, ÜYT beraberinde genetik bozuklukların tesbitinde kullanılmakta olup beraberinde embriyoların cinsiyetini de belirlemektedir. PGD’nin ciddi genetik  bozuklukların geçişini engellemede cinsiyet tayini için kullanılması kabul edilirken, medikal olmayan sebeplerle cinsiyet tayininde kullanılmasının kişisel ve toplumsal riskler içerdiği ve tıbbi kaynakları gereksiz tüketeceği bildirilmektedir.

Türkiye’de durum

Bakanlık mevzuatı çerçevesinde ‘sperm bankasının kurulmasının söz konusu olmadığı’ belirtilmektedir. Türkiye’de Diyanet İşleri Başkanlığı, Din İşleri Yüksek Kurulu Kararları gereğince, kadın ve erkekteki herhangi bir kusur nedeniyle, tabii ilişkiyle gebeliğin gerçekleşmemesi durumunda (Diyanet İşleri Başkanlığı Din İşleri Yüksek Kurulunun  Tüp Bebek konusundaki 1.5.2002 tarihli kararları şöyle sıralanmaktadır31;

1.    Döllendirilecek yumurta ve sperm nikahlı eşlere ait olmalıdır

2.    Döllenmiş olan yumurta, başka bir kadının rahminde değil, kendi rahminde gelişmelidir

3.    Bu işlemin gerek anne-babanın gerekse doğacak çocuğun maddi, ruhi ve akli sağlığı üzerinde olumsuz bir etkisinin olamayacağı tıbben sabit olması şartıyla normal yoldan gebe kalması ve anne olması mümkün olmayan evli hanımların, çeşitli yollarla gebeliklerinin sağlanmasında islami hükümler açısından bir sakınca görülmemektedir.

Gelişen teknoloji ile birlikte günümüzde embriyo üzerindeki araştırmalar her geçen gün artmaktadır, ancak potansiyel bir insan olan embriyoya araştırma amacı ile müdahale etmek, özellikle ÜYT uygulamalarında elde edilen fazla sayıdaki embriyoların durumu önemli etik sorunların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Ülkemizde mevzuat çerçevesi dışında sperm bankasının kurulması bugün için olası görülmemektedir. Uygulamanın yapılması durumunda, aile içi sperm alışverişinin getireceği kimlik bunalımı, farklı insanların spermleri ile meydana gelen çocukların ileride hukuksal, toplumsal ve psikolojik sorunlarla karşılaşacağı düşünülebilir. Ayrıca kişinin ölümünden sonra doğan çocukların psikolojik sorunlarının tedavi edilemez sonuçlar doğuracağını da göz önüne almak gereklidir. Üçüncü şahısların genetik materyali üzerinden kazanç sağlanması da etik açıdan bir başka sorunu oluşturmaktadır. Tüm bu yaşanan ve ortaya çıkabilecek yeni uygulamalardan doğacak sorunların çözümünde deontologların, teologların, hukukçuların ve hekimlerin bir araya gelerek çalışmaları, iş birliği yapmaları ve bunları denetleyen merkezi bir otoritenin gereği her geçen gün artmaktadır.

Abortus

Abortus fetüs yaşama yeteneği kazanmadan gebeliğin sonlanmasıdır. Kendiliğinden olmayan, dışarıdan etkilerle gerçekleşen abortus tıbbi etik alanında önemli tartışmaların nedenidir. Abortus, fetüsün yaşam hakkı ile ilgili etik ikileme yol açmaktadır. Bir yumurta ve sperm hücresinin birleşmesi ile oluşan intrauterin insan yaşamında fetüsün ne zaman yaşam hakkı kazandığı konusunda günümüzde de tartışmalar devam etmektedir. Fetüsün birey sayılıp sayılmayacağı konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bu nedenle fetüsün yaşam hakkının elinden alınmasını içeren kürtaj var olduğu sürece etik tartışmaların da devam edeceği açıktır.

“Abortus” uterus içindeki embriyo ya da fetüsün yaşamının sonlandırılması amacıyla vaktinden önce dışına çıkarılması ya da imha edilmesi olarak tanımlanmaktadır . Sıklıkla “abortus” yerine kullanılan “kürtaj” ise, bir vücut boşluğunda yer alan sağlıksız ya da fazla dokuların teşhis ya da tedavi amacıyla kazınmasıdır . Tanımdan da anlaşılacağı üzere bir tıbbi işlem olarak kürtaj, gebeliğin söz konusu olmadığı bazı hastalık durumlarında da uygulanmaktadır. Abortus terimiyle sıkça karıştırılan bir başka kavram düşük (miscarriage) kavramıdır. “Bir başka deyişle düşükte embriyo ya da fetüsün yaşamının kasten sonlandırılmasından söz edilemez . “Abortus”, “kürtaj” ve “düşük” kavramlarının taşıdığı anlam farklılıkları göz önüne alınmalıdır. 

Yaşayabilirlik (viability), bir başka deyişle dünyaya gelen bebeğin ana rahmi dışında yaşayabilmesi, insan yaşamının gerçek anlamda başlaması olarak sıklıkla temel alınan kriterlerden biridir. Bu kriter de tıp ve bilim dünyasındaki hızlı teknolojik ilerlemelerle ilgili olarak sıklıkla değişebilecek bir kriterdir . Fetüsün anne karnında hareket etmeye başlamasını (animation) yaşamın başlangıcı olarak kabul eden görüş ise, fetüsün hareketinin ruhun bedene girmesi olarak algılayan Thomas Aquinas ve diğer ortaçağ din bilimcileri ve düşünürleri tarafından kabul edilen ve temeli ortaçağa dayanan bir yaklaşımdır .

Fetüsün hakları da “yaşamın ne zaman başladığı” sorusuna verilen yanıt ile yakından ilgilidir. Fetüsü bir insan olarak kabul edenlere göre, fetüs de bir insan ile aynı haklara ve onun değerine eş bir değere sahip olacaktır.  Fetüsün hukuk açısından konumu ise ülkelere göre farklılık göstermektedir. Bu bağlamda bazı ülkelerde doğmamış çocuğa (unborn child) bağış ve vasiyet yapılabilmesi bile mümkün olmaktadır. Gebe kadının fetüsle özel bir ilişkisi olduğu kabul edilirse, bu ilişki aracılığıyla kadının fetüsle ilgili belli kararları verebilecek yetkiye sahip olduğunun da kabul edilmesi gerekir. Fetüsün potansiyel bir kişi olması; gebelik, bebeklik ve çocukluk gibi dönemlerde normal gelişimini sürdüreceği varsayımıyla anlam kazanır ve fetüs ancak bu durumda bir birey haline gelebilir. Bu yüzden fetüsle ilgili kararlarda onun “ne olduğundan çok, “ne olacağı” sorusuna yanıt aranabilir.

Özerklik ilkesi açısından baktığımızda gebe kadının hekim tarafından tüm tıbbi olasılıklar hakkında bilgilendirildikten sonra kendi bedenini tıbbi açıdan ilgilendiren bir konuda karar verme hakkı vardır.

Yarar ilkesi ise, gebelik sürecinin her aşamasında söz konusu olan bir ilkedir. Bu ilke hekimin gebe kadını gebeliği sürecinde her türlü zarardan koruma yükümlülüğü yanında fetüse karşı faydalı olma yükümlülüğü de vardır.

Yaşamın sonu ve etik

Yasamın sonuna ilişkin kararlar biyoetiğin en çok tartışılan konularından biridir. Yasamla ölüm arasındaki bu ince çizginin en muhtemel şahitleri kuskusuz sağlık personelidir. Terminal dönemdeki

Hastaların yaşadığı bu zorlu süreçte “-yasam kalitesini yükseltmek mi, yasamı uzatmak mı- esas alınmalıdır”, temeline dayanan bir çok ikilem yaşanır. Destek tedavisi terminal dönemdeki hastalıkların ayrılmaz bir parçasıdır. Destek tedavisinin verilmesi için sağlık kaynaklarının yeterli olması gerekmektedir. Özellikle bakımın merkezi olan hemşire sayısının yeterli olması verilen destek tedavisinin kalitesini artırır. Terminal dönemdeki hastaların tedaviden önce bakıma gereksinimleri vardır. Ülkemizde terminal dönemdeki hastaların bakımı; Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkındaki Yönergeye göre; birinci derece sağlık hizmetlerinde yer almaktadır. Günümüz tıp etiği ilkeleri hastaların yeteri düzeyde bilgilendirilmesinin üzerinde ısrarla durmaktadır. Bu bağlamda ölümcül hastalığı olan veya hastalığın terminal döneminde olan hastalarla iletişim ve onların bilgilendirme düzeyi konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Muhtemelen ideal olan bu tip durumlarda hasta ve ailesini de içine alan bir bilgilendirme sürecinin yaşanmasıdır.

Hastalara gerçeği söylemek önemli olmakla birlikte, daha önemlisi ne zaman ve nasıl doğrunun söyleneceğidir. Bu, eğitim ve deneyim gerektiren bir klinik davranış ustalığıdır.Kimler yaşam sonu açısından sağlık profesyonelinin ilgi alanına girer?

terminal dönem hastalar Terminal evredeki hasta, yaşamının son günlerini yaşayan, ölmek üzere olan hasta anlamına gelir. Terminal evredeki hasta; başkalarına yük olma, ölürken fiziksel ve mental yeteneklerin kaybolması, ölüm ile ilgili ağrı beklentisinde olma ve önemli yaşam hedeflerini başaramadan erken ölme korkusu içinde olabilir.

ağır anomalili yenidoğanlar Anababalar ileri derecede özürlü doğan bebeğin tedavisini reddebilirler. Böyle bir durumda sağlık çalışanı, anababaların hakkı olan tedaviyi reddetme isteğini mi kabul etmeli? Yoksa bebeğin yaşama hakkını mı savunmalıdır? Toplumun ve ailenin kaynakları sınırlıysa ahlaki değerler değişebilir( Bandmen and Bandmen 1990). Bazıları yaşamın korunmamasını cinayet olarak niteleyebilirler. Bazıları bebeğin kendine yeterli olamayacağını ve kurtarma çabalarının gereksiz olduğunu düşünebilirler.

—        ölmek üzere olan hastalar

Yaşamın kutsallığı ilkesi; İnsan yaşamının tüm koşullar altında korunmasını savunur.

Yaşam kalitesi ilkesi; İnsan yaşamının üreticilik ve bağımsızlık değerinin artırılması üzerinde durur.

Zarar vermeme ilkesi; Zararları önleme ya da en aza indirmeyi hedefler

Acıyı azaltma ilkesi;Hastayı rahatlatma, acıyı azaltma ya da ortadan kaldırmayı hedefler.

Yararlılık ilkesi;Becerili hemşirelik bakımı verilerek daha iyiye ulaşmayı hedefler.

—        TIP ETİĞİ AÇISINDAN SORUNLAR

İlerleyen teknoloji sayesinde yaşamlarının girişimsel tedavilerle yapay olarak uzatılması, ölümünün ertelenmesi için kullanılan destek cihazlar artmıştır.

Yapay solunum cihazları vücut dışı kan dolaşımı pompaları diyaliz aygıtları canlandırma tüple besleme v.b.  aletlerin tıp alanında kullanımı sonucunda yaşamın sonu ve ölüm tanımları etkilendi ve sorgulanmaya başlandı

Ölüm bilgisi Tanatoloji

Klinik (somatik, fonksiyonel) ölüm         solunum, kalp ve dolaşım, merkezi sinir sistemi fonksiyonlarının kalıcı olarak sona ermesidir. “Hukuki ölüm olarak kabul edilir, tanıda pratisyen hekimin kararı yeterlidir.”

Hücresel (biyolojik) ölüm Klinik ölüme rağmen, organ ve dokular düzeyinde yaşam bir süre daha devam eder. Bu süreç, organ ve dokulara göre farklıklar gösterir. Ancak, son aşama  hücresel ölüm aşamasıdır. Biyolojik anlamda ölüm; kesin bir an değildir. Klinik ölümle başlayan, hücresel ölümle sonuçlanan bir süreçtir.

◦          Beyin ölümü,

◦          Beyin sapı ölümü

◦          Kortikal ölüm (bitkisel yaşam)

◦          Yalancı ölüm

◦          Ötanazi (euthanasia)

Bitkisel Hayat hasar sadece kortikal bölümde düşük düzeyde yaşam desteğiyle uzun yıllar hasta yaşamını bu durumda sürdürebilir. Hiçbir ağrılı veya başka türlü uyarana cevap vermez yaşamını devam ettirebilecek fizyolojik tüm fonksiyonlarını başka bir alete gereksinim duymadan devam ettirebilir.

◦          dünyada ve ülkemizde durum; bitkisel yaşamdaki hastaların yaşamına son vermek suçtur ve adam öldürmek olarak kabul edilir  güncel kabul gören ölçüt beyin sapını da kapsayacak şekilde tüm beyin ölümü gerçekleşmelidir.

Ötanazi (Yunanca: ευθανασ?α – ευ, eu, “iyi,güzel”; θ?νατος, thanatos, “ölüm”), bir kişinin veya bir hayvanın yaşamını, yaşamlarının dayanılamayacak durumda olarak algılanması sebebiyle, acısız veya çok az acıtan bir ölümcül enjeksiyon yaparak, yüksek dozda ilaç vererek veya kişiyi yaşam destek ünitesinden ayırarak sonlandırmak olarak tanımlanmaktadır.

Ötanazi çeşitleri 2 farklı kategoriye ayrılmıştır:

1)İsteğe Bağlı Ötanazi-İsteğe Bağlı Olmayan Ötanazi

2)Pasif Ötanazi-Aktif Ötanazi

Genel olarak Pasif-Aktif Ötanazi sınıflandırılması tercih edilmektedir.

Aktif Ötanazi: Doğrudan, hastaya öldürücü madde verilerek yapılan uygulamadır. Kurtarıcı tedavisi mümkün olmayan hastalara uygulanır.

Pasif Ötanazi: Dolaylı olarak, hastanın yaşamını sürdürmesini sağlayan makineler kapatılır ya da tedavi edici ilaçların verilmesi kesilir.

Aktif ve pasif ötanazi sonuç olarak aynı kapıya çıkmakta etik ve felsefi bakımdan farklılıklar göstermektedir. Pasif ötanazi, aktif ötanaziye göre daha yasal durmaktadır. Çünkü pasif ötanazide direkt uygulama söz konusu değildir. Fakat pasif ötanazinin yine de yanlış olduğunu, aktif ötanazinin doğru olduğunu savunanlar da vardır. James Rachels’in “Active and Passive Euthanasia” adlı kitabında pasif ötanazinin kişiye acı vereceği, bu nedenle de aktif ötanazinin daha doğru bir uygulama olduğu vurgulanmaktadır. Yasal olarak da uygun olanı “Eylemsizlik”, yani pasif ötanazidir.

İstemli ve İstemsiz Ötanazi daha çok, istemli aktif ötanazi ve istemsiz pasif ötanazi olarak kullanılmaktadır:

İstemli Aktif Ötanazi; kişi bilinçli iken, hastanın isteği doğrultusunda, ölümcül ilaç verilerek yaşamına son verilmesidir. İyileşme umudu olmayan, ağrıları artan ve dayanılmaz hale gelen kişiler bu yöntemi seçmektedirler. Örneğin, Kanserli hastalar bu tip ötanaziyi tercih etmektedirler.

İstemsiz Pasif Ötanazi; kişinin şuuru yerinde olmadığı zaman, özürlü kişilerde, beyin ölümü gerçekleşmiş kişilerde uygulanan yöntemdir. Ötanazinin uygulanması için mutlaka yakınlarının onayının alınması gerekir.

Doktor Destekli İntihar(Physician Assisted Suicide), yukarıdakilerden ayrı bir kategoride yer almaktadır. Bu uygulamada, hekim hastanın ölmesi için gereken ortamı hazırlar. Bundan sonra hastanın ölmesi için tek bir hamle kalır. Bu hamle hastaya bırakılarak hekimin sorumluluğu üstünden atması sağlanır.

Tıbbın, hukukun ve dinin yanısıra coğrafik, demografik, sosyolojik etmenlerin de etkilediği devlet yönetimlerinin ötnaziye karşı değişik yaklaşımları bulunmaktadır.

Ötanazi yaşayan bir insan, yani beyin ölümü gerçekleşmemiş bir kişi için söz konusudur.
Bitkisel hayattaki insanda beynin korteks denen tabakası ölmüştür. Bu kısım hafıza, zeka, kişilik gibi özelliklerin kontrol edildiği kısımdır. Bitkisel hayat sürecinde hastanın iyileşme olanağı mevcuttur. Dolayısıyla bitkisel hayat sürecinde ötanazi mümkün iken beyin ölümü gerçekleşen kişi için ötanazi söz konusu olamaz.

Günümüz Tıp olanaklarıyla hastalığın tedavisinin gerçekleştirilememesi gerekmektedir. Tedavi edilemez hastalıklar arasına aslında tedavi edilebilen fakat herhangi bir nedenle kötüleşmenin meydana geldiği ve söz konusu sebepten dolayı iyileşmesi imkânsız olan hastalıklar da girer.

Söz konusu hastalık dayanılmaz bir ıstırap vermelidir. Acıların devamlı olması şart olmayıp kuvvetli olmaları yeterlidir. Hastanın uygulanacak ötanaziye onay vermesi gerekir. Hastanın onayının alınmasının mümkün olmadığı hallerde kanuni temsilcisi veya yakınları onay vermelidir. Öldürme fiili hastanın ıstırabından bir an önce kurtulmasını temin amacıyla gerçekleşmiş olmalıdır. Anayasal bir hak olarak yaşama hakkı temel hak ve hürriyetlerin en başında gelir. İnsan Hakları Avrupa Sözleşmesi’nin ikinci maddesi de bunu güvence altına almıştır. Bireyler kural olarak temel hak ve hürriyetleri kullanma veya kullanmama konusunda özgürdür. Kimse kimseyi bir hakkını kullanması ya da kullanmaması konusunda zorlayamaz.
T.C. 1982 anayasası da temel hak ve özgürlükler arasında saydığı yaşama hakkını (madde 17/1)anayasanın sözü ve özü itibariyle dokunulmaz, devredilemez ve vazgeçilemez bir hak olarak nitelendirmiştir.

Canlandırma Uygulamayınız = “Do Not Resuscitate” DNR komutları

◦          ötanazi kapsamına girmez

◦          pasif ötanazi ile karıştırılır

◦          yararsız, boşuna tedavi (futile treatment) kavramı ile birlikte ele alınır

Yaşamı Destekleyen Tedavilerin Sonlandırılması ya da Tedaviye Başlanmaması: İleri tıp teknolojilerindeki gelişmelere paralel olarak üretilen yaşamı destekleyen araçlar, yaşamı destekleyen tedavilerin başarısını artırmaktadır. Yaşamı destekleyen tedavilerin zamansız ölümü engellemek yönünde temel bir amacı olmasına karşın, yaşamı destekleyen tedaviler/araçlar beklenen ölümü de ertelemek amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Sınırlı sayıda ve oldukça pahalı olan bu özellikteki tıbbi kaynakların etkin, yararlı ve adil kullanımını sağlamak için ileri sürülen ölçütlerden etik açıdan savunulabileni tedavinin sağladığı tıbbi yarar ile sağlanan ya da korunabilen yaşam kalitesidir. Çünkü yaşamı destekleyen tedavilerin makul bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayatı dayatması ya da hastanın ağrı, acı çekmesini uzatması etik açıdan savunulamamaktadır.

Bu bağlamda;

1. Tıbbi yararsızlık söz konusu olduğunda ventilatör desteği hastadan esirgenebilir ya da sonlandırılabilir,

2. Hastanın ağrı, acı çekme süresinin uzamasına, beklenen ölümün ertelenmesine yol açan yapay beslenme/ sıvı desteği sonlandırılabilir,

3. Hastanın yaşam kalitesi en az ise ve yaşamsal destek sağlandığında bu yaşam kalitesi yükseltilemeyecekse hasta canlandırılmamalıdır,

4. Kronik hastalığının seyrinde hastaya yaşam desteği sağlanması öngörülüyorsa, hastanın asıl hekimi hastanın yaşam desteği konusunda görüşünü sorgulamalı ve ilerisi için dilek bırakmasını önermelidir,

5. Bu tür bir hasta dileği bulunmadığı durumda hastanın vekiline yaşamı destekleyen tedavilerin hastaya olan yararı ayrıntılarıyla açıklanmalı ve kararları sorgulanmalıdır,

6. Özellikle yoğun bakım çalışanlarının yaşadığı/yaşayacağı etik ikilemlerle baş etmelerine yardımcı olacak “yaşamı destekleyen tedavilerin başlanması ya da sonlandırılmasına ilişkin ulusal kriterler” belirlenmelidir,

7. Ulusal tıbbi kriterler hazırlanırken, yaşamı destekleyen tedavilerle elde edilecek olan tıbbi yarar sadece hasta yönünde değil, toplum yönünde de gözetilmelidir.

Yaşayan Dilek / İlerisi İçin Karar Bildirme: Yaşayan dilek hastanın kronik hastalığının /tedavisinin her hangi bir aşamasında yeterliliğini kaybettikten sonra kendisine nelerin yapılmasını istediği ya da istemediği ile ilgili sözlü, yazılı, hatta bazen tanıklı dilek bildirmesidir. Yaşayan dilek olarak isimlendirilen bu kararlar çoğunlukla hastanın kendisine her hangi bir yarar sağlamayacak olan tedaviyi sonlandırma; kaybedilen işlevleri geri kazanamayacak durumda olduğunda canlandırmama ya da yaşamı destek tedavilerini, yapay beslenmeyi sürdürmeme ile ilgilidir.

1. Hastanın karar verme kapasitesi yerindeyken bildirdiği dileğine saygı gösterilmeli,

2. Reddedilen tedavinin hastaya getireceği tıbbi yarar göz önünde tutularak karar sorgulanmalıdır.

Tedaviyi Reddetme Hakkı: Karar verme kapasitesi bulunan ve aydınlatılmış olan kişi tarafından önerilen tedavinin reddedilmesidir. Tedavinin yapılmaması yaşamsal bir tehlike yaratmadığı durumlarda ciddi etik ikilemler yaşanmazken, tedavinin yapılmamasının yaşamı tehdit ettiği durumda hastanın kararına saygı konusunda kuşku duyulabilmektedir. Ancak karar verme yeterliliğine sahip ve aydınlatılmış hastanın tedaviyi reddetme hakkına saygı gösterilmelidir. Hasta Hakları Bildirgesi ile bu hak koruma altına alınmıştır.

1. Hastanın tedaviyi reddedeceği kaygısıyla hekim hastadan gerçeği gizlememeli,

2. Tedaviyi reddeden hastanın kararı konusunda bilgi ve yeterliliği sorgulanmalı, olası hatalı ya da eksik bilgi giderilmeli ya da tamamlanmalı,

3. Tedaviyi reddeden hastanın ret kararını değiştirmek amacıyla gönüllülüğü bozan baskı, aşırı ikna ya da zorlama yapılmamalıdır.

Yararsız (Boşuna) Tedavi: Hastaya önerilen ya da durumu için mümkün olabilen tedavinin yararsız ya da etkisiz olduğu, yaşam kalitesine çok az yarar sağladığı, beklentilere cevap verme olasılığı taşımadığı ve makul yaşam şansı tanımadığı durumda tedavi ya da uygulama tıbbi açıdan yararsız olarak değerlendirilmektedir. Özellikle terminal dönemde agresif yaşam destek tedavilerinin hastaya durumunu düzeltme şansı tanımadığı ve fizyolojik bir yarar sağlamadığı, aksine ilave ağrı, acı çekmesine ya da sıkıntı çekme süresinin uzamasına neden olduğu durumda öngörülen tedavinin yapılmaması etik açıdan savunulmaktadır. Hastaya önerilecek her bir tedavi ya da uygulamanın hastaya verilebilecek yarar, görebileceği zarar ve riskler gözetilmeli, elde edilecek tıbbi yarar ile katlanılacak külfet tartılmalı, en azından dengelenmelidir. Canlandırmama: Canlandırmama istemi hasta tarafından verilmiş olabileceği gibi canlandırmanın tıbbi açıdan yararsız olduğu durumda hekim tarafından da verilebilir. Hastanın dosyasına canlandırmama emri açıkça yazılmalı ve imzalanmalıdır. İlerisi için bir istem olan bu karar hakkında hasta, hastanın hekimi ve ailesi tartışmış olmalıdır. Hastanın tıbbi durumu bilimsel açıdan değerlendirildikten sonra canlandırmanın hastaya getireceği tıbbi yarar bulunmadığında canlandırmama istemine saygı gösterilmelidir. Yaşam Kalitesi: Özetle kişinin yaşamsal işlevlerini bağımsızca sürdürmesi, yaşamak için her hangi bir araca ya da kimseye bağımlı olmaması olarak tanımlanabilen yaşam kalitesi tıbbın temel amaçlarından biridir. Bu amacın yerine getirilmesinde tarafsız ölçütler kullanılmalı ve makul bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayat, hastaya dayatılmamalıdır.

1. Her bir tıbbi uygulamanın hastanın yaşam kalitesine olası etkisi değerlendirilmeli,

2. Yaşam kalitesinin yükseltilmesine katkı sağlamayan tıbbi uygulama/

tedavi önerilmemelidir.

Çift Etki: İyi sonuç elde etmek niyetiyle yapılan bir eylemin önceden öngörülebilen kötü sonucunun ortaya çıkması ya da eylemin iyi ve kötü olarak değerlendirilebilen iki sonucu içermesi çift etkidir.

Daha açık anlatımıyla iyi etki elde etmek niyetiyle (ağrı, acıyı dindirmek) yapılan bir eylemin önceden bilinen ancak niyetlenilmeyen kötü etkiyi (ölümü hızlandırmak, yaşamı sonlandırmak) yaratmasıdır. Bu eylem etik

açıdan insan öldürmek olarak değerlendirilmemektedir.

1. Hastanın ağrı ve acısını kesmek amacıyla uygulanacak olan ağrı kesiciler; istenmeyen sonuç olan ölümü hızlandırma etkisi göz önünde tutulmadan yapılmalıdır.

2. Hastaya uygulanacak olan tedavi nedeniyle ortaya çıkabilecek istenmeyen etkiyi önlemek için gerekli tıbbi önlemler alınmalıdır.

Yardımlı İntihar*: Bu ifade ile hekimin hastanın ölümünü kolaylaştıracak eylemi yapması için hastaya intihar etme yolları hakkında bilgi (etkin ilaç, ölümcül doz gibi) ya da intihar etme araçları (ilaç, karbon monoksit gazı, vb.) sağlayarak kişinin yaşamının başka bir yardıma ihtiyacı kalmaksızın sona erdirilmesi durumu anlatılmaktadır.

1. Ölmeye yardım isteyen hastaya tıbbi, psikolojik ve sosyal danışmanlık sağlanmalı,

2. Palyatif bakımın geliştirilmesi ile ilgili ulusal düzenlemeler yapılmalı,

3. Kötü prognozu olan ve yaşam kalitesi en az olan hastaların onurlu ölüm tercihine saygı gösterilmelidir.

4. Hastanın onurlu ölümüne yardım konusunda etik açıdan bilgi sağlamak savunulabilir ise de, hekimlik açısından ölümcül eylem savunulmamalıdır.

Ölme Hakkı: Herkesin onuruyla ölme hakkı vardır. Dayanılmaz acılar nedeniyle ölmek isteyen hasta ölmesine yardım istemektedir. Gönüllü ötanazi olarak isimlendirilen bu öldürme eylemi ülkelerin ahlaki ve yasal yapılanmasına göre farklılık göstermektedir.

tıbbi bakımı sonlandırarak hastayı evine gönderme

◦          eldeki mevcut imkânlarla tıbben çaresi bulunmayan ölümcül vakalar

◦          ölümün yaklaştığı  vakalar

◦          terminal dönemdeki vakalar

Sonuç olarak yaşamın başlangıcında ve yaşamın sonunda yaşanan etik sorunlar göz önünde tutularak geliştirilmeye çalışılan her bir etik kod, ilgili uzmanlık dernekleriyle tekrar ele alınmalıdır.

ORGAN NAKLİ

Tedavisi sadece organ ve doku nakli ile mümkün olan hastalıklar, tüm dünyanın olduğu gibi, ülkemizin de önemli sağlık sorunlarından biridir. Tedavisi mümkün olmayan hastalıklar nedeniyle görev yapamayacak derecede hasar gören organların yerine ,canlı veya kadavradan alınan yeni ,sağlam organın nakil edilerek hastanın tedavi edilmesine ORGAN NAKLİ denir.

ORGAN NAKLİ canlı ve kadavra donörlerden YAPILIR?

Organ nakli (Transplantasyon) vücutta görevini yapamayan bir organın yerine canlı bir vericiden veya ölüden alınan sağlam bir doku veya organın nakledilmesidir.

Bu işlem,günümüzde birçok kronik organ hastalıklarında (yani geriye,sağlıklı duruma kavuşamayacak) uygulanan rutin,geçerli ve ileri bir tedavi yöntemidir.

A)KADAVRADAN YAPILAN NAKİL
Somatik ölüm: Kalıcı olarak kalp atışının ve solunumun durmasıdır.

                (Kardiyovasküler ölüm)

 Beyin ölümü: Beyin sapı da dahil olmak üzere beyin işlevlerinin tam ve geri dönüşümsüz olarak durmasıdır.

Trafik kazası, kurşunlanma, beyin kanaması gibi nedenlerle yoğun bakımda tedavisi devam ederken beyin ölümü geçiren hastaların organları bağışlandığı taktirde bu transfer işlemine kadavradan yapılan nakil bu hastalara da kadavra donör denmektedir.

Organ Bağışı; Kişi hayatta iken serbest iradesi ile tıbben yaşamı sona erdikten sonra doku ve organlarının başka hastaların tedavisi için kullanılmasına izin vermesidir. (2238 sayılı Organ Ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkındaki Kanun )

Bir kimse sağlığında organlarının tamamını veya organ ve dokularını bağışladığını resmi ve yazılı olarak belirtmemiş ve bu konudaki isteğini iki tanık huzurunda açıklamamış ise sırasıyla ölüm anında yanında bulunan eşi, reşit çocukları, anne-baba veya kardeşlerinden birisinin,bunlar yoksa yanında bulunan herhangi bir yakınının izniyle ölüden organ ve doku alınabilir. (2238 sayılı Organ Ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkındaki Kanun )

Donör Adayı....  Beyin ölümü raporu alınmış ama henüz bağış izni alınmamış vakaD

Donör................ Beyin ölümü raporu alınmış organları bağışlanmış vaka

Potansiyel Donör Henüz beyin ölümü gelişmemiş ama gelişmesi muhtemel hasta

BEYİN ÖLÜMÜ klinik bir tanıdır.

Beyin ölümü hastanın değil beynin öldüğünü düşündürür.

Tüm beyin ölümü

Beyin sapı ölümü

neokortikal ölüm

Beyin Ölümü ile koma aynı şey değildir. Komada herhangi bir kortikal aktivite olmasa da, bir miktar  alt seviye beyin elektriksel aktivitesi bulunabilir. Tanı için hem kortikal hem de beyin sapı aktivitesinin geri dönüşümsüz olarak kaybedildiğinin gösterilmesi gereklidir.

Beyin ölümü; Beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybolmasıdır. Beyin ölümü gerçekleştiğinde ,kişi tıbben ve kanunen ölü kabul edilir. Ülkemizde, diğer ülkelerdeki gibi ;

   4 uzman hekim tarafından değerlendirme yapılarak beyin ölümü kararı verilir ve buna dair rapor hazırlanır. (2238 sayılı Organ Ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkındaki Kanun 11. ve 13. maddeleri)

Beyin ölümü kesin olarak tam bir ölümü ifade eder. Kesin tanımını kazanmadan önce ölümün tanımı, kalbin durması şeklinde tanımlanmıştı. Ama kalp durmasının artık ölüme delalet etmediğini sadece doktorlar değil pek çok insan bugün biliyor. Bilinmesi gereken şudur ki;İnsanın ölümü tamamıyla beyinde vuku bulan bir olaydır…

İnsanı tanımlayan ve insan yapan her şey; aklı, zekası, duyguları, kişiliği hepsi beyninde saklıdır ve diğer tüm organlar bir bütün halinde onu var etmek için çalışırlar.İşte beyin ölümü sırasında koordinasyon ortadan kalktığından ortaklık bozulur ve hepsi belli bir süre içinde biyolojik canlılığını yitirir. Bu süre maksimum 72 saattir. Yani 72 saat içinde beyin ölümü tam anlamıyla ölümü ifade eder.

Bu 72 saatlik süre içinde organların canlılığını koruyabilmesi için çok yoğun bir tıbbi bakımın yanında bedenin solunum cihazına da bağlı olması gerekir. Hasta kaybedilmiştir. Bu bakımdan amaçlanan organ bağışında bulunulursa organların bir süre daha yaşatılmasıdır(72 saat).
Böylece kadavradan organ nakli işlemine başlanır,organ bağışında bulunulmadığında ise beden solunum cihazından ayrılır. Dünyanın her yerindeki hukuki uygulama da bu şekildedir.

Bitkisel hayatta;

1. Hastanın  solunumu devam eder.
2. Bu hastalar aylarca,yıllarca yaşayabilirler,
3. Bazı durumlarda iyileşme şansları vardır.

Beyin ölümünde;

1. Solunum cihazına bağlıdır.
2. Ortalama 24-36 saat içinde hayatını kaybeder,
3. Hayata dönmesi mümkün değildir.

Beyin ölümü klinik bulguları

1. Işık refleksinin olmaması.
2. Kornea refleksinin olmaması.
3. Okülovestibuler refleksin olmaması.
4. Okülosefalik refleksin olmaması.
5. Orofarengeal refleksin olmaması.
6. Fasiyal sinir yanıtı olmaması.
7. Apne testine yanıt olmaması.

Yanlış beyin ölümü tanımı!

                    İlaç zehirlenmesi (narkotikler)

                    CPR sonrası (adrenalin-atropin)

                    Ağır yüz yaralanmaları

Beyin ölümü tanısını tamamlayıcı çalışmalar;

• Beyin perfüzyon çalışmaları
• Kontrastlı anjiografi
• Single foton emisyon BT (SPECT)
• Transkranial doppler
• Real time kranial USG
• Stabil xenon BT (XECT)
• Elektrofizyolojik çalışmalar
• EEG

Uyarılmış potansiyeller

EEG;  En yaygın kullanılan

Yalnızca korteks hakkında bilgi verir

Hipotermi ve ilaç etkilerine duyarlıdır

Artefakt sıktır

30 dak sürekli kayıt gerekir

Sensitivitesi % 69-90

Organ bağışında başarı nelere bağlıdır

• Donörün erken farkedilmesi
• Beyin ölüm tanısı için hızlı ve kesin işlemler
• Donörün ailesi ile iyi koordinasyon
• Beyin ölümü tanısı almış donör adayına uygun yoğun bakım desteğinin sağlanması

Beyin ölümüyle karışabilecek durumlar;

1. Hipotermi
2. Akut zehirlenmeler
3. Akut metabolik ensefalopati
4. İzole medulla oblongata
5. Akinetik mutizm
6. Persistan vejetatif durum
7. İçe kitlenme

Beyin ölümü tanısı koyabilmek için tamamlayıcı testlere ihtiyaç vardır.

B)CANLIDAN YAPILAN NAKİL
Nakil bekleyen hastanın eşi veya yakın akrabaları doku, kan grubu vb. uyum mevcut ise organ bağışında bulunabilmektedir.

Böbrek ve karaciğer canlıdan nakil yapılabilen organlardır. Organın birden çok olması gerekmektedir.

Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü Doç. Dr. Öner Odabaş, Türkiye'de canlıdan organ nakli oranının yüksek olduğunu belirterek, "Kadavradan organ naklini arttırmazsak ithamlardan kurtulamayız" dedi ve Türkiye'de organ naklinin istenilen seviyede olmadığını belirtti. Avrupa ülkelerinde canlıdan organ nakline şüpheyle bakıldığını, Türkiye'de ise canlıdan organ naklinin çok yüksek olduğunu vurgulayan Odabaş, "Kadavradan organ nakli sayısını arttırmamız lazım, canlıdan nakil, organ ticareti şüphesi yaratıyor. Türkiye'nin organ nakli konusunda olması gereken yerden çok uzakta” dedi. (04-06-2007)

Ülkemizde nakledilecek organlar

Pankreas, akciğer, karaciğer, barsak, kalp, böbrek nakledilebilir.

KİMLER ORGAN VE DOKU BAĞIŞI YAPAMAZ ?

A - YAŞ SINIRI OLARAK KABUL GÖREN : 18 Yaşından küçükler ve 65 yaşından büyükler,  ORGAN VE DOKU BAĞIŞINDA bulunamazlar.

          ÇOCUKLARDAN anne ve babalarının izniyle 2 yaşından itibaren ORGAN ve DOKU alınabilir.  (kemik iliği nakli için önemli)

B- HASTALIKLAR AÇISINDAN İSE :

            1- ENFEKSİYONHASTALIKLARI,

          - HEPATİT TAŞIYICILARI,

          - KR. ENFEKSİYONLAR,

          - AİDS,

        2- DİABETES MELLİTÜS,

        3- NEOPLASTİK HASTALIKLAR ( Primer Serebral Kanser vakaları hariç)

Böbrek nakli:

Diyaliz: Böbreklerin en önemli görevi, kanı zararlı artıklardan temizlemek, vücudun su ve tuz dengesini düzenlemek ve böylece tüm organ ve sistemlerin belirli bir uyum içinde çalışmasını sağlamaktadır. Söz konusu görevler tam olarak yapılmazsa, vücutta zararlı maddeler, su ve değişik yapıda tuzlar birikir ve kimyasal denge bozulur. Bu durumda, başta kalp ve beyin olmak üzere tüm diğer organlar görevlerini yerine getiremez hale gelir. Ve diyalize bağlanan hasta gereksinimlerini makine yoluyla gerçekleştirir. Böbrek naklinde kullanılan gerek canlı vericiden, gerekse kadavradan yapılan başarılı böbrek transplantasyonlarında diyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarından bazıları değil, tamamı yerine getirilir.

Buna ek olarak, hem tüm böbrek fonksiyonları yerine getirildiğinden, hem de hastalar için sürekli diyaliz işlemlerinin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığından dolayı yaşam kalitesi daha iyidir. İnsan dışında bir canlıdan transplantasyon şu anda mümkün olmamakla birlikte çalışmalar ümit vericidir, iyimser bir tahminle 2020 li yıllarda mümkün olabilir. Türk Nefroloji Derneğinin verilerine göre Türkiye’de bugüne kadar yaklaşık 4000 böbrek nakli yapılmıştır. Ancak ne yazık ki bunların yaklaşık 1/3’ü kadavra kaynaklıdır. Kadavra kaynaklı böbrek nakli oranı Batı ülkelerinde yaklaşık % 80’dir.
Bunun nedeni ülkemizde organ bağışlarının henüz istenilen seviyeye ulaşamamasıdır.

Böbrek transplantasyonu yapılabilmesi için alıcı ile verici arasında ABO kan grubu sisteminde uyum olmalıdır; Bu uyum kuralları kan naklindeki gibidir ( O grubu genel verici, AB grubu genel alıcı ) Yani O kan grubu herkese böbrek verebilir, AB kan grubu herkesten böbrek alabilir.

Karaciğer nakli; Rh sisteminin ise bir önemi yoktur; yani Rh negatif bir kişi Rh pozitif bir kişiden böbrek alabilir.  İlk kez Thomas Starzl tarafından 1963 yılında A.B.D.’nin Denver kentinde gerçekleştirilen karaciğer transplantasyonu 1980' li yıllarda büyük bir gelişme göstererek bugün karaciğer yetmezliğinin tek tedavi seçeneği haline gelmiştir.
1990' lı yıllarda değişik ülkelerde pek çok yeni karaciğer transplantasyonu merkezi açılmış ve gerçekleştirilen ameliyat sayısında hızlı bir artış olmuş olsa da ülkemizde çok fazla nakile rastlanmamaktadır. 1980 öncesinde karaciğer nakli sonrasında 1 yıllık sağ kalım % 50 iken bugün % 80-90’lara ulaşmıştır. Geçmişte karaciğer transplantasyonu hastanın hayatını kurtarmak amacıyla son çare olarak başvurulacak bir manevra olarak görülmekteyken,günümüzde karaciğer yetmezliğinin  daha erken devresinde hayat kalitesini artırmak amacıyla uygulandığı görülmektedir.

Kalp nakli, hastalıklı bir kalbin sağlıklı bir verici kalbiyle değiştirildiği bir ameliyattır. Kalp, beyin ölümü gerçekleşmiş fakat yaşam desteğinde olan vericiden alınmaktadır. Kalp alındıktan sonra alıcıya takılana kadar özel bir koruyucu buzlu sıvı içinde saklanır.

Bütün dünyada bir yılda yapılan kalp nakli sayısı 1990’lı yılların ortalarında en yüksek rakama (4438 vaka) ulaşmış ancak daha sonra azalmağa başlamıştır.

Dünya’ya oranla az da olsa ülkemizde kalp nakli azımsanmayacak sayıda gerçekleştirilmektedir.

Son 10 yılda yaklaşık 300 nakil gerçekleşmiştir.Bir çok nakil merkezine sahip ülkemizde en çok faaliyet sıralamasında Ege,Başkent,Akdeniz Üniversite’leri ilk sıralardadır.

Nakli oldukça zor ve başarı yüzdesi düşük olan bir transplantasyon işlemidir.

PANKREAS NAKLİ ve AKCİĞER NAKLİ

 “Kalp ve akciğer nakli Türkiye'de ilk olarak 1998 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Kurucu Başkanı Prof. Dr. Öztekin Oto tarafından yapıldı. Uzun süre yaşayan vaka ise 2008 yılında yapılan vakadır.

İlk pankreas nakli 1998 yılında gerçekleştirilmiştir.

Dünyada 1963’te başlayan bu işlem ancak ilk olumlu meyvesini 20 yıl sonra verebilmişti.

F) İNCE BAĞIRSAK NAKLİ

Dünya’da çok az rastlanan nakil işlemlerinden olan ince bağırsak nakli için şu ana kadar başarılı geçen vaka sayısı sadece 600 dür.

Türkiye’de ki ilk barsak nakli 2006 yılında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde trafik kazasında yaşamını yitiren bir vatandaşımızdan alınan organ ile 42 yaşındaki Zeliha Efe’ye nakledilmiştir.

Ülkemizde, kornea, kemik iliği, kemik, kalp kapağı, deri nakli yapılmaktadır.

Karşılaşılan güçlükler;

DOKU REDDİ (REJEKSİYON):Alıcı ile verici arasındaki doku uyumsuzluğu nedeni ile nakledilen organın reddedilmesi. (Tam doku uyumu sadece tek yumurta ikizlerinde mevcuttur.)

ENFEKSİYON HASTALIKLARI: Bağışıklık sistemimizin direnci azaldığı için enfeksiyon hastalıklarına yakalanma ihtimalimiz artar.

Organ nakli,son 50 yılda tıbbın en hızlı ilerleyen en güncel branşlarından birisidir.Tabi ki bunda kronik organ hastalıklarını tedavi ederek hastayı sağlıklı yaşama kavuşturmasının etkisi büyüktür. Bugün artık hasta takibi,yoğun bakım şartları ve cerrahi yöntemlerinin ilerlemesi ile birlikte bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların özgülleşmesi ile birlikte organ nakillerinin uzun ve kısa dönemdeki başarı oranlarını arttırmıştır.Günümüzde organ nakillerinde en büyük güçlük yeterli organ bağışının olmaması ve organ teminindeki güçlüktür.

Kime yapılır*

• İlerlemiş karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer hastalıklarında,
• İncebarsakları önemli ölçüde alınmış veya işlev kaybı gelişmiş hastalarda,
• Kornea hastalıklarına bağlı olarak
  görme kaybı gelişmiş hastalarda,
• Böbrek yetmezliği gelişmiş diabet hastalarında,
• Bazı kan , kalp ve akciğer hastalıklarında,
• Cildinin önemli bir bölümünü kaybetmiş hastalarda,
• Yüzünün çoğunu kozmetik ve fonksiyonel
  olarak kaybetmiş hastalarda
• Kemik dokuda ve tendonlarında önemli hasar gelişmiş hastalarda uygulanabilir.

Hasta kendine organ nakli yapılmasını talep edemez. Organ nakli ameliyatları hasta isteği ile değil tıbbi gerekliliklere göre yapılır. Hasta kendini takip eden veya hastalığını teşhis eden doktorlar tarafından organ nakil kliniklerine sevkedilmelidir. Nakil gerekip gerekmediğine, nakil uygulamanın mümkün olup olmadığını sadece nakil ekipleri karar verir.

Türkiye’de organ nakli 1969 yılında İstanbul ve Ankara’da gerçekleştirilen iki kalp nakli ile başlar.

Organ nakli ile ilgili deneysel çalışmalar 1970’lerin başında Hacettepe Üniversite’sinde başlar.

İlk böbrek nakli 3 Kasım 1975’de gerçekleşir.(Prof.Dr.Haberal anneden çocuğuna bu nakli yapar.)

10 Ekim 1978’te ilk kadavradan böbrek nakli gerçekleştirilir.

Daha sonra gelişimi için öncelikle başarılı örnekler parlamento üyelerine gösterilerek önce onların desteği daha sonra da Diyanet İşleri Başkanlığı’ndan destek alınmıştır.

O dönemde tüm gazete başlıklarında doku ve organ nakline yer verilir.

Ve 3 Haziran 1979’da 2238 sayılı yasa yürürlüğe girer.

1980’de ‘Türkiye Organ Nakli ve Yanık Tedavi Vakfı’ kurulur ve gün geçtikçe vakıf sayısı artar. İlk başarılı karaciğer naklinin yapıldığı 1967(Starzl)’den 21 yıl sonra Dr.Haberal ülkemizde ilk karaciğer naklini gerçekleştirir. Daha sonra 1990’da arkadaşlarıya TONB’u kuracaktır.

Organ bağışına dini açıdan bir sakınca görülmemektedir.

İslam dininin yaygın olduğu ülkemizde islam dininin organ bağışına bakışı Diyanet İşleri Başkanlığı’nın yaptığı açıklamaya dayandırılır.  (06/03/1980)

Karara göre;

• Zaruret(İnsanın elinde olmayarak hasıl olan sebeb) halinin bulunması,
• Hastalığın bu yolla tedavi edileceğinin doktor tarafından onaylanması,
• Doku ve organ veren kişinin bu işlem sırasında ölmüş olması,
• Kişinin sağlığında izin vermiş olması
• Verilen organ ve doku karşılığında hiçbir ücret alınmamış olması,
• Tedavi edilen hastanın da yapılacak olan nakle razı olması,
  durumda caizdir, denmiştir.

Canlıdan organ nakli için kişinin 18 yaşını doldurmuş bulunması,akli dengesinin yerinde olması şarttır.

Yasal dayanak;

• -Canlıdan organ naklinde,verici kişinin maddi bir çıkarı olması ve/veya bunu bilen doktorun organ nakli yapması şuçtur.
• -Kadavradan organ naklinin yapılabilmesi için beyin ölümü belgesinin hazırlanmış olması,kişinin sağlığında organların bağışlaması,bağışlandığına dair bir belge yoksa yakınlarının  rızası alınması şarttır.
• Ölünün fiziki bütünlüğünü değiştirmeyen organlar,(örn kornea) herhangi bir bağış ya da izin alınmaksızın nakil için alınabilir.
• -Organ alımı,satımı,bunun ticaretinin ya da reklamının yapılması ağır ceza gerektiren bir suçtur.
• -Adli nedenlerle ölen kişilerin organları nakil için çıkartılırken yapılan ameliyattaki bulgular adli rapora eklenir ve otopsi bu ameliyattan sonra gerçekleştirilir.Adli işlemler organ nakli için yapılan işlemleri geciktiremez.

2238 sayılı kanun

n       18 yaşını doldurmuş olmalı

n       İki tanık ve hekim huzurunda onam

n       Vericinin hayatını tehlikeye sokmamalı

n       Alınması/satılması yasak

n       Reklamı yasak

n       Akli dengesi bozuk olandan yasak

n       Vericinin eşinin haberinin olması

n       Alıcı ve vericinin isimleri saklı olmalı

Organ nakli hizmetinin yürütülmesini sağlayan kurul ve merkezler

n       Ulusal Koordinasyon Kurulu

n       Bilimsel Danışma Kurulları (her kurul 6 üye)

n       Koordinatörler Kurulu (5 üye)

n       Ulusal Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Koordinasyon Merkezi (Sağ Bak)

n       Organ ve Doku Nakli Bilgi İşlem Merkezi

n       Organ ve Doku Nakli Bölge Koordinasyon Merkezleri (İstanbul, Ankara, İzmir)
 

Ulusal Koordinasyon kurulunun oluşumu

Bakanlık Müsteşarı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü, Kalp-Akciğer-Kalp Kapağı, Karaciğer, Böbrek, Kornea, Kemik İliği Nakilleri Bilimsel Danışma Kurulları Başkanları ile İmmünoloji, Diyaliz, Yoğun Bakım Bilimsel Danışma Kurulları Başkanları ve Koordinatörler Kurulu Başkanından oluşur.

Görevleri:

n       Organ ve doku nakilleri konusunda ulusal stratejileri belirlemek, alınması gereken önlemleri, gelişime yönelik plan ve programları Bakanlığa önermek,

n       Ulusal Koordinasyon Sistemini geliştirmek,

n       Organ ve doku kaynağı merkezlerinde yapılan organ ve doku paylaşımını denetlemek ve bir rapor halinde Bakanlığa sunmak,

n       Bilimsel Danışma Kurulları arasında koordinasyonu sağlamak,

n       Organ ve doku nakli merkezlerinin açılma başvurularına ait ilgili Kurul tarafından hazırlanan raporları ülke ihtiyaçlarına göre değerlendirmek ve açılmasını Bakanlığa önermek,

n       Diğer ülkelerdeki gelişmeleri izlemek ve ülkeye kazandırmak.